開放手術輔助PTA 治療血透患者上肢動靜脈內瘺I 型合并II 型狹窄的療效

蘇錫雄 ，許 薇 ，許立奇 ，楊 琴 ，楊云麗

（1）中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院超聲診斷科，云南 昆明 650032;2）昆明同仁醫院超聲診斷科，云南 昆明 650032;3）中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院麻醉科，云南 昆明 650032）

目前自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）輔助穿刺技術是血液透析患者的常用技術，整合靜脈表淺與動脈高血液流速的優勢，使得血透治療時血管穿刺的便捷性與成功率進一步提升[1]。AVF 被稱“血液透析患者的生命線”，因而，預防和治療患者AVF 失功就顯得極為重要。文獻報導[2-3]，導致AVF 失功的主要原因在于血管狹窄、閉塞等，而早期干預與治療對改善其預后意義重大。隨著醫學技術的發展，經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的出現備受臨床關注，已成為治療內瘺狹窄的主要方式，過去主要借助超聲或影像學技術來完成PTA，但對于同時存在吻合口及回流靜脈的超長及多發狹窄時，傳統PTA 治療失敗率高，易發生再次狹窄[4-4]。近年來有學者發現，采用PTA 聯合開放手術治療取得滿意效果。本研究目的在于觀察接受血液透析患者上肢動靜脈內瘺Ⅰ型合并Ⅱ型狹窄患者，分別觀察超聲引導下PTA、DSA 引導下PTA 及開放手術輔助PTA 治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫院倫理委員會且獲得批準，納入2018 年10 月至2020 年03 月間90 例接受血透治療的患者入組，均已建立上肢AVF 并出現Ⅰ合并Ⅱ型狹窄。納入標準：確診腎臟疾病，接受血透治療[5]；建立AVF；知曉本次研究內容并自愿簽字入組；建立隨訪；可耐受相應治療者。排除標準：嚴重全身性感染；中途脫離研究；認知功能障礙或精神類疾病；合并其他嚴重臟器疾病；妊娠、哺乳期女性。采用隨機數字表法分為A、B、C 3 組，每組30 例。

1.2 方法

A 組：行超聲引導下PTA 治療，采用邁瑞M7 Super 便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率設定為3 MHz～12 MHz。皮膚常規碘伏消毒、鋪巾，距離狹窄部位2 cm 以上的部位進行穿刺，注入局麻藥后超聲引導下穿刺，超聲探頭套于無菌薄膜內，置入超滑導絲和導管鞘，當導絲通過狹窄或閉塞段，再選擇合適大小的球囊放至狹窄或閉塞部位，連接壓力泵，壓力泵的壓力范圍0-14 mmHg，逐漸增加壓力擴張球囊直至球囊切跡消失，見狹窄處血管無回聲，持續30 s 后回抽，重復上述操作2～3 次，隨后觀察血流恢復狀況，以肱動脈血流量＞500 mL/min 為拔除球囊等裝置的標準，隨后加壓包扎。

B 組：DSA 引導下PTA 治療，選用西門子Axiom Aritis Dba 數字減影血管造影機進行檢測，了解AVF 血管狹窄的位置及程度后，用Seldinger 技術穿刺動、靜脈端，穿刺成功后先放入6F 血管鞘，再在其中注入2 000 U 肝素鈉，經鞘置入單彎導管及泥鰍導絲，注射碘海醇（生產企業：浙江海昌藥業股份有限公司；國藥準字：H20 093053；規格：100 mL：30 g），再次造影以明確病變部位及性質，選擇合適球囊來擴張狹窄部位，直至球囊切跡消失。術后再次行造影檢查，并觀察血流狀況，以肱動脈血流量＞ 500 mL/min為拔除球囊等裝置的標準，隨后加壓包扎。

C 組：開放手術輔助PTA 治療，具體方法如下：（1）首先用碘伏對皮膚實施常規消毒、鋪巾，取適量利多卡因行局麻，于原腕關節AVF 吻合口上做一長約2 cm 的切口，將頭靜脈與橈動脈游離，并在距離頭靜脈的近心端用血管夾阻斷，遠心端處予以切斷和結扎，若發現血栓情況，則先進行手法按摩后將血栓切開去除；（2）取泥鰍導絲經頭靜脈置入后，再置入合適大小的球囊，于超聲引導下將狹窄血管進行擴張，直至球囊切跡消失，殘余狹窄不可超過30%；（3）橈動脈用血管夾阻斷，并在橈動脈上做一縱行切口，長約5 mm，將橈動脈和頭靜脈近心端吻合，用7-0Prolene 操作，吻合后檢查有無漏血，橈動脈和頭靜脈后無成角和扭轉，內瘺可捫及震顫，超聲下可見狹窄基本消失，以肱動脈血流量＞ 500 mL/min 且無活動性出血為縫合皮膚的標準，觀察正常后送回病房。

1.3 觀察指標及評價工具

（1）一次手術成功率及術后并發癥發生率（穿刺點出血、皮下活血、血栓形成、導絲無法通過血管）。（2）術前、術后即刻、術后1 周血管內徑、肱動脈血流量情況。（3）術后3、6、12 月AVF 通暢率。

1.4 統計學處理

使用SPSS19.0 軟件分析，所有統計檢驗均符合正態分布。計量資料將采用“均數±標準差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析（F 檢驗），P＜ 0.05 為差異有統計學意義；分類計數資料以數字和百分率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3 組術前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between three groups（）

表1 3 組術前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between three groups（）

2.2 3 組手術成功率及術后并發癥發生率比較

與C 組比較，A、B 2 組患者手術成功率分別低于C 組，術后并發癥發生率分別高于C 組，其中穿刺點出血3 組各有1 例；皮下血腫A、B 組各2 例，C 組1 例；血栓形成A 組2 例、B 組2 例；導絲無法通過血管A 組4 例、B 組5 例，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組手術成功率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the success rate and incidence of postoperative complications between the three groups [n（%）]

2.3 3 組手術前、后血管內徑、肱動脈血流量比較

術前3 組患者的血管內徑、肱動脈血流量比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后即刻和術后1 周3 組血管內徑明顯擴大，肱動脈血流量明顯增加，其中C 組血管內徑、肱動脈血流量增加分別大于A、B 2 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 3 組手術前后血管內徑、肱動脈血流量比較Tab.3 Vascular inner diameter and brachial blood flow were compared between the three groups before and after operation

2.4 3 組不同時段的AVF 通暢率比較

與C 組比較，A、B 2 組術后6、12 月時的AVF 通暢率分別低于C 組，且C 組的AVF 通暢率趨于穩定，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 3 組不同時段的AVF 通暢率比較[n（%）]Tab.4 Comparison of AVF patency rate at different time periods between the three groups [n（%）]

3 討論

自臨床應用AVF 輔助穿刺技術，整合了靜脈表淺與動脈高血液流速的優勢，使得血透治療時血管穿刺的便捷性與成功率進一步提升[6]。但長期穿刺與壓迫的刺激，加上動脈硬化、內膜增生等因素會導致不同程度的并發癥，其中以內瘺狹窄、閉塞最為常見，其不僅影響血液透析的治療進展，甚至危及患者的生命安全[7]，同時還造成巨額醫療費用的增加。目前臨床上AVF 狹窄可分為I、II 和III3 種類型，其中以I、II 較為常見，也具有較高的可逆性，應進行早期診斷并及時干預治療[8]。

早期臨床多借助影像學技術，如超聲、DSA引導下進行血管擴張術，但均存在一定的失敗案例；近年來隨著血管腔內治療技術的不斷發展，PTA 逐漸應用于臨床，并成為治療動靜脈內瘺狹窄和閉塞的有效方法[9]；而開放手術又稱為手術翻修，即切除原狹窄的動靜脈內瘺，并在原位置重新建立新內瘺來維持血液透析，此法的適應癥少，不適用于I 型合并II 型狹窄，且無法節約有限的血管資源，存在一定的手術禁忌，若病變的狹窄靜脈與原內瘺吻合口距離相差較遠，則難以完成手術，還不能糾正回流靜脈的狹窄[10]。本研究采用開放手術輔助PTA 治療上肢動靜脈內瘺Ⅰ型合并Ⅱ型狹窄患者，結果顯示開放手術輔助PTA 組的手術成功率明顯高于超聲引導組和DSA引導組，術后即刻及一周3 組血管內徑均擴大，肱動脈血流量也明顯增加，尤以開放手術輔助PTA 組變化更為顯著，表明開放手術輔助PTA 治療效果更佳，較影像技術引導下PTA 更節約血管資源，且不受血管狹窄位置的制約，可同時治療吻合口及回流靜脈的狹窄[11]。研究還發現開放手術輔助PTA 因在直視下完成，避免了周圍血管組織損傷，創傷小，并發癥少，具有一定的安全性，而超聲和DSA 引導下行PTA 常見的并發癥多為導絲難以通過狹窄嚴重吻合口及穿刺點，是導致手術失敗的主要原因，本研究中A 組4 例、B 組5 例也因導絲無法通過血管而失敗。術后1 a 隨訪發現，開放手術輔助PTA 組AVF 通暢率明顯高于超聲引導組和DSA 組，且開放手術輔助PTA組的AVF 通暢率逐漸趨于穩定，表明遠期效果較好，是I 型合并II 型狹窄患者合適的治療方式。

綜上所述，采用開放手術輔助經皮腔內血管成形術治療血液透析患者上肢動靜脈內瘺Ⅰ型合并Ⅱ型狹窄的臨床療效顯著，能恢復內瘺功能，保證患者透析充分性，遠期功能良好，且創傷小，并發癥少，可作為部分患者的首選方案。