橋接組合式內固定系統治療胸鎖關節脫位初步臨床療效

周定凱 ，訾成毅 ，趙紫楊 ，李孝飛 ，張 瑞 ，楊永剛 ，廖經武 ，趙道洪

（1）祿勸彝族苗族自治縣第一人民醫院骨科，云南 祿勸 651500;2）昆明醫科大學第二附屬醫院創傷外科;3）骨科，云南 昆明 650101）

胸鎖關節（Sternoclavicular joint，SCJ）是由鎖骨胸骨關節面與胸骨柄鎖骨切跡及第1 肋軟骨上面共同構成的鞍狀關節，其關節囊由胸鎖前韌帶與胸鎖后韌帶加固。胸鎖關節脫位（Sternoclavicular dislocations，SCD）常由高能量損傷導致，分為前脫位（Anterior Sternoclavicular dislocation）和后脫位（Posterior sternoclavicular dislocation），約占上肢帶骨損傷（shoulder girdle injuries）的3%，臨床比較少見，其中后脫位更為罕見，易誤診漏診，常合并血管神經及胸腔臟器損傷等嚴重并發癥[1-2]，國外一項多中心研究表明急性胸鎖關節后脫位有50%患者合并同側頭臂靜脈壓迫[3]。SCD 治療分為保守和手術治療，保守治療需長期制動，往往由于患者難以耐受而失敗，容易演變為更難處理的慢性脫位[4]。手術治療常采用克氏針、T 形鋼板、鎖骨遠端鉤鋼板、加壓鎖定騎縫鋼板及TightRope 等內固定治療[5-6]，由于胸鎖關節是微動關節，符合其生物力學特點的彈性（elastic fixation）固定方式仍然不多，迄今為止，SCD 仍無公認的統一的手術標準，治療選擇存在爭議[7-8]。橋接組合式內固定系統（bridgelink combined fixation system，BCFS）是國內根據BO 原則理念所研發的新型骨折內固定裝置，由不同規格的連接棒、固定塊、鎖定螺釘帽、鎖定螺釘和普通螺釘組合而成，具備更好的“三維固定”、“彈性固定”、“動力固定”、“橋接固定”等性能[9-10]。2016 年 10 月至 2021 年9 月，筆者采用橋接組合式內固定系統（天津市威曼生物材料有限公司）治療SCD 29 例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29 例均為我院骨科住院患者，男22 例，女7 例，均為急性創傷性SCD，無血管、神經損傷，年齡20～63 歲，平均41 歲。左側9 例，右側20 例（表1）。從受傷到手術時間為6～10 d，平均7.1 d。27 例胸鎖關節前脫位，8 例合并鎖骨近端骨折，前臂吊帶制動上肢后對癥處理，2 例后脫位前臂吊帶后檢查上肢橈動脈搏動、手指感覺運動無異常，密切觀察對癥處理。

表1 患者一般資料（n）Tab.1 General information of patients（n）

1.2 內固定材料

橋接組合式內固定系統主要由橋接棒、連接塊、螺釘等模塊組成[天津市威曼生物材料有限公司，批準文號：國食藥監械（準）字2012 第3460822 號]。此內固定系統規格較多，型號Φ3～Φ6。橋接棒（連接棒）可根據骨折類型自行剪取合適長度，并與橋接塊、鎖定螺釘或普通螺釘組合配備使用。橋接塊有多種規格，如單棒單孔或半勾橋接塊以及單棒雙孔橋接塊等。在不規則骨的骨折中一般選用單棒單孔橋接塊，因其方向旋轉容易，便于調節，這有利于螺釘順其孔道對骨折部位進行中立位置釘，增加骨折部位兩端的把持力，達到最佳的固定效果。根據產品說明書，此組病例全部選擇Φ3 的橋接棒（連接棒）。

1.3 手術方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位，背部墊薄枕，使頭紹后仰，常規消毒鋪巾，取弧形切口 。自鎖骨近端4～5 cm 平行鎖骨上緣然后彎向胸骨至1～2 cm，切開皮膚淺筋膜及鎖骨骨膜、關節囊，做胸骨及鎖骨骨膜下剝離，推開胸鎖前韌帶及鎖骨間韌帶，顯露鎖骨胸骨端前上緣、胸鎖關節、胸骨上緣及胸鎖關節并給予復位，用點狀復位鉗維持復位；對8 例胸鎖關節前脫位合并鎖骨近端骨折波及關節面者，術中首先將鎖骨關節面復位，以克氏針或縫線臨時固定。于鎖骨近胸骨端約1.5～2 cm 處用2.5 mm 鉆頭向胸骨角方向鉆孔，與鎖骨上水平面夾角30°左右，與前方不超過15°，鉆頭限制長度3 cm 左右，鉆孔通過胸鎖關節中心進入胸骨（胸骨柄鎖骨切跡）深1 cm 左右，測深器測定深度并探查胸鎖關節位置正確，使用3.2 mm 骨鉆沿通道繼續鉆孔，選擇5 cm 橋接棒塑型，在3 cm 長處預制成150～160 度角，將成型的橋接棒（連接棒）沿孔插入，鎖骨斷安裝單棒單孔橋接塊2～3 塊，植入螺釘，松開復位鉗，檢查脫位復位情況。最后修復斷裂的胸鎖韌帶及鎖骨間韌帶，沖洗切口，修復關節囊，逐層縫合。對2 例后脫位，復位前以點式復位鉗向前牽拉充分顯露胸鎖關節后方，檢查有無血管及縱膈壓迫，余同前。手術時間39～62 min，平均41 min。術中出血量22～46 mL，平均29 mL。

1.4 術后處理

前臂吊帶固定患肢4 周；術后當天開始行上肢肌肉等長收縮鍛煉，次日行肘關節鍛煉；術后5～7 d 開始肩關節前屈、后伸、外展、內收、內旋、外旋功能鍛煉；術后10 d 拆線；術后3 月內禁止持重物，術后定期復查 X 線片；單純脫位6月后取出內固定，合并骨折12～18 月取出內固定。

2 結果

2.1 隨訪及療效評價

患者隨訪時間 6～36 個月，合并骨折全部愈合，無切口感染、內固定斷裂及血管、神經、胸膜損傷等并發癥發生。以Rockwood 評分法[11]評價療效（表2）。方法的內容結果優 25 例、良4 例，與孫寶柱等相似臨床研究（胸鎖關節前脫位及鎖骨近端骨折T 形鎖定板治療）Rockwood 評分結果比較[12]，獨立樣本t檢驗P=0.417 ＞ 0.05，差別無統計學意義，見表3。

表2 Rockwood 評分法Tab.2 Rockwood scoring methods

表3 接組合式內固定與T 形鎖定板治療胸鎖關節前脫位Rockwood 評分比較（）Tab.3 Comparison of Rockwood score between Bridgelink Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（）

表3 接組合式內固定與T 形鎖定板治療胸鎖關節前脫位Rockwood 評分比較（）Tab.3 Comparison of Rockwood score between Bridgelink Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（）

2.2 手術圖片資料

女性，48 歲，車禍導致右側胸部外傷疼痛10 h入院，術前X 片提示右側胸鎖關節前脫位，見圖1，圖1A：胸部后前位X 片見右側胸鎖關節前脫位（雙箭頭）；1B：胸部CT 平掃提示右側胸鎖關節前脫位（雙箭頭），左側正常（單箭頭）。右胸鎖關節前脫位已復位（單箭頭），內固定位置良好，見圖2。

圖1 術前X 線、CT 片Fig.1 Preoperative X-ray and CT films

3 討論

胸鎖關節（sternoclavicular joint，SCJ）是一個鞍形微動滑膜關節（amphiarthrodial joint），連接中軸骨和上肢，由盤狀軟骨分隔關節腔，可以吸收從上肢傳導到中軸骨的震蕩[1]。其鎖骨關節面與胸骨柄關節面接觸面積小，關節本身不穩定，主要由關節囊、胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶維持穩定性[13-14]。Lee 等（2014）對11 個新鮮冷凍尸體SCJ 研究表明，肋鎖韌帶是胸鎖關節最大的韌帶，其足印面積比胸鎖后韌帶大80%，對于維持其穩定性有極為重要的作用，手術應避免損傷該韌帶；關節軟骨覆蓋鎖骨內側端的67%，位于前內側；胸鎖關節后方、胸舌骨肌和胸甲狀腺肌前方存在一個無血管平面的解剖“安全區”[15]。筆者的手術操作區域也大約在這個空間，出血較少，也比較安全。胸鎖關節脫位（sternoclavicular dislocations，SCD）屬于SCJ 損傷，非常少見，為高能量損傷，Allman（1967）根據韌帶胸鎖關節斷裂程度將SCJ 損傷分為3 型，I 型包括簡單的胸鎖韌帶和關節囊撕裂，無半脫位或脫位，II 型胸鎖韌帶和關節囊斷（破）裂，合并半脫位，III 型損傷幾乎韌帶斷裂，并伴有完全的前或后脫位[16]。SCD 也可根據受傷時間分為急性和慢性脫位，根據脫位后鎖骨內側移位的方向分為：前脫位，后脫位，上方脫位，下方脫位等。由于其結構特點，前脫位多見，后脫位罕見，前脫位發病率是后脫位約20 倍，但是后脫位一旦但漏診和誤診可導致災難性后果，約1/4 胸鎖關節后脫位對上縱膈重要結構有影響[17]。Kirby 等對2004-2012 年一組共22 例SCJ 脫位回顧性研究發現后脫位17 例占77%，11 例為體育活動中直接摔傷，7 例行閉合復位，最終13 例行ORIF（后脫位10，前脫位2，上方脫位1），其中5 例為閉合復位失敗后行ORIF，內固定為經骨聚對苯二甲酸乙二酯線帶（Mersilene tape）縫合固定、Ti-Cron 張力帶和動力加壓鋼板，2 例行其他治療；結果患者功能恢復良好，有50%的患者術前癥狀與縱隔壓迫相一致，1 例延遲出現胸廓出口綜合征，無術后神經血管損傷或功能缺損，作者建議SCD 可先行閉合復位，如有關節不穩或復位不良，再進行ORIF[18]。Boesmueller 等1992-2011年對一個一級創傷中心治療的所有胸鎖損傷92 名患者（52 名男性和40 名女性），平均年齡為39.2 歲（年齡范圍4～92 歲）進行回顧性數據分析研究，發現胸鎖關節損傷總發生率為0.9%；主要的創傷機制是跌倒；15 例AllmanIII 型損傷中9 例采用閉合復位固定治療，4 例采用手術切開復位內固定治療；平均隨訪時間為11.3 a（5.3～22.6 a），美國肩肘評分系統（American Shoulder and ElbowSurgeons’Form，ASES）平均評分為96.21，簡明肩關節功能測試評分（simple shoulder test，SST）為11.69，肩關節評分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）為31.89，疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評分為0.47；作者認為胸鎖關節損傷與所有上肢帶骨（shoulder-girdle lesions）損傷有關；此外，兒童胸鎖關節骨骺損傷（physeal injuries）損傷百分比為16%，手術后隨訪治療總體效果良好[19]。

筆者的胸鎖關節脫位病例29 例，受傷機制首先是車禍，其次高處墜落，均為高能量損傷，3例Allman II 型，26 例III 型，27 例胸鎖關節前脫位，后脫位2 例，從受傷到手術時間平均7.1 d，患者經平片和CT 確診，由于沒有合并明顯血管神經并發癥，對胸鎖關節前脫位我們沒有進行手法復位，行前臂吊帶制動后再直接行橋接ORIF，對于胸鎖關節后脫位給予前臂吊帶固定后檢查上肢血管神經功能無異常，擇期行ORIF；26 例Allman III 型患者胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶及關節囊完全斷裂，術中復位后，修復韌帶及關節囊，效果滿意。胸鎖關節脫位胸部平片有一定診斷價值尤其側位片，但CT 和MRI 是必須的，前者有助于骨折脫位的確診，后者有助于胸鎖關節周圍韌帶和關節囊損傷的確診[20]。除常規胸部后前位、斜位及側位攝片外，使用特殊投照位解決鎖骨內側、胸骨柄和第一肋的重疊有助于胸鎖關節損傷早期診斷，常用特殊投照位有：“巧合位”、Hobbs 位、Heinig 位和Kattan 位等[21-22]，超聲檢查對胸鎖關節后脫位診斷也有一定價值[23]，這對沒有CT 及MRI 的基層單位是有幫助的，尤其早期發現胸鎖關節后脫位，因為一旦漏診可能導致致命的后果[24]。對胸鎖關節脫位合并鎖骨近端骨折波及關節面者應首先復位臨時固定，內固定操作完成后之后縫合關節囊及韌帶，一般而言是穩定的，因為胸鎖關節本身是微動關節。

以往胸鎖關節脫位常采用手法復位外固定治療，但外固定不穩定，容易形成難以處理的慢性脫位損傷[25]。手術治療目前已經是胸鎖關節脫位的有效治療方法，包括胸鎖關節ORIF、胸鎖關節重建術、鎖骨內側端切除術等，ORIF 包括克氏針、鋼板（鎖骨鉤鋼板/ T 形鋼板等）、線纜、骨錨等，但這些內固定方法同樣面臨術中損傷胸膜、血管、神經、食管等危險，而且鋼板螺釘固定可能使胸鎖關節喪失了微動關節的生物力學特性，目前還沒有一種公認的較好的內固定方法，尤其是彈性固定方法[26-28]。周繼輝等[29]以檢索詞"胸鎖關節脫位；生物力學；內置物；內固定；肌腱重建；并發癥；預后"多個數據庫檢索研究發現：（1）創傷性胸鎖關節脫位是容易漏診并可能致命的創傷；（2）克氏針及鋼絲固定強度較差，并發癥率較高，可應用于少年患者；跨關節鋼板不符合微動關節的生物力學要求，難以實現穩固固定；鉤鋼板屬于彈性固定的內置物，缺點在于尾鉤結構造成骨質的磨損和刺激；韌帶重建技術越來越受到重視，既可滿足強度需要又符合生物力學特征[29]。Bonyun 等[30]（2020）研究指出手術的的適應癥包括：（1）急性胸鎖關節后脫位，尤其合并縱隔臟器血管損害等并發癥者（約占所有急性后脫位的30%）；（2）閉合復位失敗；（3）胸鎖關節后脫位后慢性復發，（4）胸鎖關節復發性半脫位和/或脫位。

筆者認為對Allman II-III 型急性胸鎖關節前脫位和所有后脫位均應進行手術治療，橋接固定屬于中心型固定，能提供胸鎖關節微動環境，符合其生物力學特點。但目前我們病例較少，同時也缺乏更遠期觀察，是否導致慢性胸鎖關節炎（sternoclavicular joint arthritis，SCJA）知之甚少，而SCJA 及其導致的慢性疼痛是胸鎖關節創傷的重要并發癥之一[31-32]。胸鎖關節后脫位切開復位操作不慎有可能導致內置物進入胸腔引起潛在致命的血管和縱膈臟器損傷并發癥[33]，要求充分顯露，術中C 臂觀察，術前術中需要得到胸外科的會診評估，以便術中能得到及時的幫助，筆者同意這種觀點[34,35]。筆者后脫位病例僅僅2 例，經驗不多。

綜上所述，橋接式內固定能保證胸鎖關節脫位復位后彈性固定，符合其微動關節特點，手術簡單、損傷小，目前無明確并發癥，有利于患者早期功能鍛煉，功能恢復較好，可以作為治療胸鎖關節脫位的一種內固定選擇方式。