某三甲醫院101 例極早產兒臨床資料分析

李紫薇，顧美群，許小志，唐蓮芳，許小艷，楊景暉，畢 凱，米弘瑛

（云南省第一人民醫院兒科，云南 昆明 650032）

根據世界衛生組織定義，胎齡 ＜ 32 周者為極早產兒，包括胎齡 ＜ 28 周的超早產兒。隨著NICU 技術的發展，以及國家二胎和三胎政策的開放，出生并存活的極早產兒越來越多。但極早產兒由于胎齡小、體重低、各系統臟器發育不成熟，導致并發癥多，病死率極高。目前對于極早產兒診療及管理與胎齡 ＞ 32 周者相比仍有較大差距，因此本研究通過回顧性分析本院收治的101例極早產兒的臨床資料，為進一步提高診療水平、降低極早產兒并發癥和死亡率提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取中國新生兒協作網中2020 年1月1 日至2020 年12 月31 日在云南省第一人民醫院產科出生轉新生兒科住院治療的101 例極早產兒作為研究對象。納入標準為：胎齡 ＜ 32 周，且臨床資料完整者。

1.2 資料收集

（1）一般情況：胎齡、出生體重、性別、分娩方式、是否小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）、1 min 和 5 min Apgar 評分；（2）母親圍產期相關因素：母親年齡、是否初次妊娠、是否為多胎妊娠、是否為輔助生殖、母親產前糖皮質激素使用情況、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠合并感染等，有無胎盤異常，有無胎膜早破等；（3）治療措施：肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）替代治療、有創機械通氣、是否輸血、腸外營養（parenteral nutrition，PN）天數等；（4）早產相關并發癥：包括新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、2 級以上新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、顱內出血（intracranial hemorrhage，IVH）/囊性腦白質軟化（periventricular leukomalacia，PVL）、3 期以上早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）等；（5）住院時間及轉歸情況；（6）體格發育隨訪情況。

1.3 診斷標準

產科疾病是產科醫師依據第 8 版《婦產科學》[1]進行的疾病診斷。新生兒疾病的診斷標準均參照第5 版《實用新生兒學》[2]。

1.4 統計學處理

數據收集后，將患兒住院期間的各種情況按胎齡分組進行比較，出院后體格發育隨訪情況按性別分組進行比較。采用 SPSS 23 統計軟件處理數據，各臨床資料應用計量或計數資料表示，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；計數資料其構成以例數（百分比）來表示，組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗；P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

1.5 轉歸判定

（1）好轉出院：體重≥2 000 g，基礎疾病好轉，生命體征平穩，經口喂養已能滿足生長發育所需者；（2）轉院治療：因家屬意愿或外科情況需轉院治療者；（3）死亡：住院期間因病情死亡者；（4）放棄治療；家屬因經濟原因或擔心預后問題自動放棄積極救治者。

1.6 隨訪數據測量及評估

所有極早產兒出院后均交代家屬按時到云南省第一人民醫院兒科新生兒隨訪門診進行體格發育等規律隨訪，但部分地州患兒因來昆路途遠，存在部分失訪。

（1）測量方法：身長、頭圍、體重等指標參照第8 版 《諸福棠實用兒科學》中兒童體格生長的測量方法由專人負責測量。

（2）評估標準：校正胎齡40 周時，以2013版Fenton 生長曲線為參考標準[3]，校正1 月齡及校正3 月齡以2006 WHO 0～2 歲兒童體格生長曲線為參考標準[4]。

2 結果

2.1 一般情況

共納入極早產兒101 例，胎齡22+5-31+6周，平均胎齡29+6周，出生體重440～2 100 g，平均出生體重1 348.21 g。其中男孩47 例（46.53%），女孩54 例（53.47%）。

將所有納入病例按胎齡分組，＜ 28 周人數最少，占10.89%，30～30+6周及31～31+6周人數最多，各占27.72%。胎齡越大者出生體重越大、剖宮產率越高、1 min 及5 min Apgar 評分越高，見表1。

表1 各胎齡組極早產兒一般情況比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general conditions of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.2 母親圍產期相關因素比較

各胎齡組間相比較，母親年齡、是否為初次妊娠、是否為多胎妊娠、產前是否予以糖皮質激素治療、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓或感染情況、是否存在胎盤異常等均無統計學差異（P＞ 0.05），其中納入統計的各組病例中，母親的中位年齡均在30 歲左右，各組中初次妊娠者均未超過50%。各組間比較僅是否存在胎膜早破方面存在統計學差異（P＜ 0.05），見表2。

表2 各胎齡組極早產兒母親圍產期相關因素比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.2 Comparison of perinatal related factors of mothers of very preterm infants in different gestational age groups[M（P25，P75）/n（%）]

2.3 治療措施

各胎齡組中，有創通氣時間及腸外營養時間相比較具有統計學差異（P＜ 0.05），見表3。

表3 各胎齡組極早產兒治療情況比較 [n（%）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of treatment of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）/M（P25，P75）]

2.4 早產相關并發癥情況

各胎齡組比較，中重度BPD 的發生率具有統計學差異（P＜ 0.05），見表4。

表4 各胎齡組極早產兒并發癥的比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of complications of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）]

2.5 住院時間及轉歸情況

各胎齡組比較，住院時間、好轉及放棄具有統計學差異（P＜ 0.05），見表5。

表5 各胎齡組極早產兒住院時間及轉歸情況比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.5 Comparison of hospitalization time and outcome of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.6 體格發育隨訪情況

101 例極早產兒中，共有75 例出院后分別于校正胎齡40 周（57 例）、校正1 月齡（38 例）、校正3 月齡（16 例）到我科新生兒隨訪門診進行體格發育評估，參與評估患兒的平均頭圍、平均身長及平均體重均超過P10百分位。其中校正40 周時，男嬰平均頭圍（33.98±1.45）cm，根據評判標準，位于P10-P50，平均身長（50.31±2.47）cm（P10-P50），平均體重（3.22±0.51）kg（P10-P50）；女嬰平均頭圍（33.00±1.44）cm（P10-P50），平均身長（48.79±2.50）cm（P10-P50），平均體重（2.86±0.46）kg（P10-P50）。

校正1 月齡時，男嬰平均頭圍（35.68±1.35）cm（P10-P50），平均身長（53.44±3.09）cm（P15-P50），平均體重（4.21±0.66）kg（P50-P85）；女嬰平均頭圍（35.25±1.60）cm（P10-P50），平均身長（53.03±2.81）cm（P15-P50），平均體重（4.00±0.66）kg（P50-P85）。

校正3 月齡時，男嬰平均頭圍（38.98±1.19）cm（P15-P50），平均身長（60.69±3.08）cm（P50-P85），平均體重（6.09±0.80）kg（P50-P85）；女嬰平均頭圍（39.33±1.40）cm（P15-P50），平均身長（61.28±1.93）cm（P50-P85），平均體重（6.13±0.83）kg（P50-P85）。

隨訪體格發育評估中，男女嬰兒的頭圍、身長、體重等發育指標比較無顯著差異，見表6。

表6 體格發育隨訪情況比較（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

表6 體格發育隨訪情況比較（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

3 討論

來自中國新生兒協作網2019 年對國內57 家三級醫院的9 552 例胎齡＜32 周早產兒調查數據顯示，其納入病例的平均胎齡為29.5 周，平均出生體重為1 321 g[5-6]。本研究中，共納入的101 例極早產兒平均胎齡29+6周，平均出生體重1 348.21 g，與其相符。本研究中按胎齡分組 ＜ 28 周人數最少，30～30+6周及31～31+6周人數最多（各占27.7%），與2019 年的多中心回顧性研究結果31 周人數所占比例最多（69.3%）的結論相一致[5-6]，表明隨著NICU 水平的不斷進步，我國極早產兒的救治成功率得到不斷提高。

低胎齡、低出生體重是影響極早產兒早期存活率的獨立危險因素[7-8]。研究表明，妊娠期合并癥、宮內感染均是導致早產的主要原因[9]，而低胎齡、低出生體重、小于胎齡兒、低Apgar 評分是早產兒死亡和發生合并癥的高危因素[10-12]。本研究中胎齡越大者Apgar 評分相對越高，最終好轉率越高，與已有研究一致。提示我們加強孕母圍產期管理，重視妊娠期合并癥的規范管理，預防宮內感染，是預防早產的有效措施。

在早產兒常見合并癥方面，研究發現胎齡越低，RDS 發病率越高，這與早產兒胎齡越小，肺發育越不成熟有關[13-14]。早產可影響新生兒肺部的正常發育過程，最終導致肺泡的結構、體積、數量等出現異常，致使其肺部發育軌跡出現重大轉變，這可能是早產兒易合并RDS 及BPD 的原因之一[15]。本研究中，＜ 28 周及 ＞ 31 周早產兒應用PS 治療者分別為63.6%、32.1%，證明胎齡越低，RDS 發病率越高，與國內研究相一致，但不同胎齡組間比較無統計學差異，分析原因可能與本研究納入病例數量有限相關。

早產兒合并BPD 時病死率及并發癥的發生率會顯著增高，住院時間延長，遠期神經系統發育不良的發生率也會增加[16]。在我國一項針對極早產兒合并BPD 的危險因素研究中發現，胎齡每減少1 周，中重度 BPD 的發生率增加40%[17]。本文研究中，中重度BPD 的發生率隨胎齡增加而減少，不同胎齡組間比較具有統計學差異，與陳雯雯等國內學者研究結果一致[17]。

本研究中各胎齡組發生IVH/PVL、2 級以上NEC、3 期以上ROP 的發生率無顯著性差異，但在以往研究中胎齡越小，腦損傷、NEC 及重度ROP 的發生率均越高[18-23]，與既往研究不一致，可能與研究的病例數有關，還需進一步擴大樣本量進行深入研究。

極早產兒的結局是目前兒科醫師和家長較為關注的問題。2021 年江蘇省11 家醫院的2 339 例極早產兒的研究結果顯示：胎齡 28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周各組極早產兒存活率分別為82.9%、90.1%、92.3%、94.8%[24]。本研究中存在因外科情況轉院及自動放棄后失訪病例，無法準確計算存活率，但就好轉率而言，胎齡 ＜ 28 周，28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周好轉出院人數所占比例分別為18.2%、57.1%、75.0%、85.7%、96.4%，好轉率隨胎齡增加而增加，與江蘇省研究中存活率變化趨勢相一致。

早產兒由于宮內營養儲備不足，臟器功能不成熟，生后營養攝入不足及易并發各種疾病等因素，容易出現宮外生長發育遲緩，可能引起遠期心血管疾病、代謝性疾病、長期生長發育缺陷等[25-26]。因此，規范個體化的營養管理，對改善早產兒的預后十分重要。早產兒生長追趕的最佳階段是在生后前半年，特別是前3 個月[27]。本研究中對所有極早產兒住院期間均進行積極的營養支持，盡量減少宮外生長發育遲緩，同時出院時均交代家屬按時到云南省第一人民醫院兒科新生兒隨訪門診進行生長發育評估，并根據生長曲線進行個體化營養干預，除去因各種因素失訪的病例。最終納入本研究隨訪的病例中，75 例患兒在校正胎齡40 周、校正1 月齡、校正3 月齡時的平均頭圍、平均身長及平均體重均超過P10百分位，表明在本組資料中的患兒宮外生長發育遲緩的發生率低，這與云南省第一人民醫院住院期間綜合治療及出院后的個體化規范隨訪相關，但因按時隨訪納入病例數不足，且納入隨訪時間較短，需進一步擴充病例數，延長隨訪時間進行評估。

綜上所述，本研究通過對極早產兒一般臨床特點、圍產期相關資料、合并癥及隨訪資料進行分析，提示：極早產兒的并發癥和存活率與胎齡密切相關。因此筆者應加強孕母的圍產期管理，尤其重視預防圍生期合并癥，盡可能避免早產，并加強早產兒出生后的綜合管理以及出院后的規范化隨訪，提高早產兒的生存質量、改善其預后。