運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的療效評(píng)價(jià)

王海如 ，朱平輝 ，王 軍

（1）南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421200;2）首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102200）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各類心臟疾病的最后階段，據(jù)估算，中國(guó)現(xiàn)有CHF 患者890 萬(wàn)[1]。雖然藥物治療該病的效果已逐漸成熟，但僅依賴藥物對(duì)慢性心衰的治療作用十分有限。目前基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)在心血管疾病尤其是CHF 的預(yù)防和醫(yī)治中占有舉足輕重的地位。本文主要研究運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療結(jié)合規(guī)范化抗心衰治療，對(duì)CHF 患者心肺功能指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)、血漿NT-proBNP 水平、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁情緒評(píng)分及死亡率、再住院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年01 月至2021 年08 月共收錄110例就診于某醫(yī)院的CHF 患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為康復(fù)組（54 例）和對(duì)照組（56 例）。研究的對(duì)象的一般資料包括包括性別、年齡、血脂、吸煙史、血糖、血壓、BMI 以及合并癥等情況，具有一定的可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）NYHA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、臨床病歷資料完整；（3）LVEF ＜50%；（4）簽知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并肝腎功能障礙者；（2）血流動(dòng)力學(xué)障礙者；（3）腿腳行動(dòng)不便者；（4）合并重度瓣膜病者；（5）重度貧血。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予CHF 的規(guī)范化治療，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)。規(guī)范化治療：應(yīng)用洋地黃制劑類正性肌力藥、β 受體阻滯劑、RAAS 抑制劑、擴(kuò)張動(dòng)/靜脈的藥物、利尿劑等藥物或其藥物組合，同時(shí)定期給予健康教育和疾病科普宣傳。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：所有入組患者均進(jìn)行康復(fù)踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，在踏車(chē)的過(guò)程中檢測(cè)患者的心電圖和血壓，以保證患者的安全，以每周3 次或4 次的頻率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度從最大活動(dòng)負(fù)荷量的五分之二開(kāi)始，根據(jù)患者本人對(duì)運(yùn)動(dòng)的承受能力，緩慢增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但是最大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要小于最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的五分之三；每次進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間為40 min，其中包括以增加患者局部及全身的血液循環(huán)，讓身體各部位對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程的熱身運(yùn)動(dòng)，需要5 min 的時(shí)間；還包括患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉后對(duì)衣物、狀態(tài)及心情的整理期，此過(guò)程也需要大約5 min 的時(shí)間，以確保每次相對(duì)有效的心臟康復(fù)的時(shí)間為30 min。本次實(shí)驗(yàn)為期3 個(gè)月，3 個(gè)月后要求納入康復(fù)組的每一位患者的有效心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的總次數(shù)應(yīng)大于等于25 次。運(yùn)動(dòng)康復(fù)終止情況：（1）運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、胸部疼痛難忍、喘憋、大汗淋漓等癥狀；（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，頭暈和共濟(jì)失調(diào)，全身皮膚顏色呈現(xiàn)灌注不良征象的紫紺色；（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的嚴(yán)重的心律失常；（4）隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加收縮壓較基線水平下降＞ 10 mmHg，伴隨其他缺血證據(jù)；（5）無(wú)病理性Q 波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段抬高≥1.0 mm（V1 及aVR 導(dǎo)聯(lián)除外）；（6）短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等。必要送往醫(yī)院進(jìn)行治療。對(duì)患者出現(xiàn)的情況進(jìn)一步分析可能是患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受情況欠佳，應(yīng)根據(jù)入組的研究對(duì)象對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的耐受情況，具體情況，具體分析，積極調(diào)整該患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的治療方案，若運(yùn)動(dòng)方案已是本實(shí)驗(yàn)的最低限度，則該患者退出本次實(shí)驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

2 組基線資料比較：比較2 組年齡、性別、BMI、吸煙史、合并癥等。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)：本實(shí)驗(yàn)所使用的工具是由南京瀚雅·Highermed 健康科技有限公司生產(chǎn)的。依據(jù)運(yùn)動(dòng)者的靜態(tài)肺功能和BMI 選取合適功率負(fù)荷，具體操作如下：（1）靜態(tài)肺功能檢查 ；（2）靜態(tài)心功能檢查；（3）運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查 ；（4）前期準(zhǔn)備做好后，先在康復(fù)踏車(chē)上休息2～4 min，待心率、血壓平穩(wěn)后，啟動(dòng)儀器以60 r/min 的恒定速率在沒(méi)有任何負(fù)荷的情況下空踩3 min；（5）依據(jù)患者的年齡、BMI、性別選擇適當(dāng)?shù)墓β什⒕徛f增，一般情況下患者會(huì)在10～15 min 內(nèi)力竭，此時(shí)便能完整獲取其最大攝氧量等康復(fù)數(shù)據(jù)，主要觀察以下指標(biāo)：AT 時(shí)VO2/ VO2max：根據(jù)此數(shù)值把AT 評(píng)為4 級(jí)，評(píng)級(jí)越高證明攝氧能力越強(qiáng)，心功能越好，見(jiàn)表1。

表1 無(wú)氧閾（AT）的分級(jí)（%）Tab.1 Classification of anaerobic threshold（%）

Peak VO2/kg：根據(jù)此數(shù)值把Weber 心功能分為4 級(jí)，相比較而言Weber 心功能分級(jí)更客觀，不受測(cè)試者主觀因素的影響，見(jiàn)表2。

表2 Weber 心功能分級(jí)Tab.2 Weber classification of cardiac function

Peak VO2/ VO2max：根據(jù)此數(shù)值把運(yùn)動(dòng)耐量為為5 級(jí)，見(jiàn)表3。

表3 運(yùn)動(dòng)耐量的分級(jí)（%）Tab.3 Classification of exercise tolerance（%）

VE/VCO2：通常此數(shù)值更具有臨床意義，且不受外界影響（表4）。

表4 VE/VCO2 的數(shù)值和意義Tab.4 Value and significance of VE/VCO2

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：使用philips（epiq 7c）系統(tǒng)，由專職的心臟超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作，主要觀察：LVEF、LVEDD、LVESD 的數(shù)值以及治療3 個(gè)月后2 組患者上述指標(biāo)的數(shù)值。

血生化相關(guān)指標(biāo)：使用威海紐普生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的熒光免疫試劑盒，嚴(yán)格說(shuō)明書(shū)操作，測(cè)定血漿中NT-proBNP 的含量。

生活質(zhì)量比較：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表、GAD-7、PHQ9 的評(píng)分來(lái)判斷患者的生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越差、負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

再住院率的比較：通過(guò)電話、微信、家訪、門(mén)診等方式隨訪記錄2 組患者再次住院的病例數(shù)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)計(jì)算2 組患者的再住院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用率（%）描述。配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，卡方（χ2）檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線比較

2 組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）有可比性，見(jiàn)表5。

表5 2 組基線對(duì)比[（）/n（%）]Tab.5 Baseline comparison between the two groups [（）/n（%）]

表5 2 組基線對(duì)比[（）/n（%）]Tab.5 Baseline comparison between the two groups [（）/n（%）]

2.2 隨訪結(jié)果

入選的110 例患者中，均無(wú)退出者。

2.3 2 組干預(yù)前后心肺運(yùn)動(dòng)指標(biāo)

干預(yù)前，2 組在AT 時(shí)VO2/VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max、VE/VCO2比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組在AT 時(shí)VO2/VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max 較對(duì)照組增加、VE/VCO2較對(duì)照組低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)對(duì)比（）Tab.6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention（）

表6 2 組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)對(duì)比（）Tab.6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention（）

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

2.4 2 組干預(yù)前后心臟彩超比較

干預(yù)前，2 組的LVEF、LVEDD、LVESD 比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞ 0.05）；治療后，康復(fù)組的LVEF 較對(duì)照組增高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜ 0.05）；2 組患者的LVEDD，LVESD 較治療前均無(wú)明顯變化（P＞ 0.05），見(jiàn)表7。

表7 2 組干預(yù)前后心臟彩超的對(duì)比（）Tab.7 Comparison of color doppler echocardiography between two groups before and after intervention（）

表7 2 組干預(yù)前后心臟彩超的對(duì)比（）Tab.7 Comparison of color doppler echocardiography between two groups before and after intervention（）

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

2.5 2 組干預(yù)前后NT-ProBNP 水平比較

干預(yù)前，2 組的NT-ProBNP 水平比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，康復(fù)組的NT-ProBNP 水平較對(duì)照組降低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表8。

表8 2 組干預(yù)前后NT-proBNP 水平對(duì)比[（），pg/mL]Tab.8 Comparison of NT-probNP levels between the two groups before and after intervention [（），pg/mL]

表8 2 組干預(yù)前后NT-proBNP 水平對(duì)比[（），pg/mL]Tab.8 Comparison of NT-probNP levels between the two groups before and after intervention [（），pg/mL]

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

2.6 2 組治療前后生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），干預(yù)后，康復(fù)組較對(duì)照組上述指標(biāo)均降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表9、表10、表11。

表9 2 組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（ ），分]Tab.9 Quality of life scores were compared between the two groups before and after intervention [（），scores]

表9 2 組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（ ），分]Tab.9 Quality of life scores were compared between the two groups before and after intervention [（），scores]

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

表10 2 組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較[（），分]Tab.10 Anxiety scores were compared between the two groups before and after intervention [（ ），scores]

表10 2 組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較[（），分]Tab.10 Anxiety scores were compared between the two groups before and after intervention [（ ），scores]

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

表11 2 組干預(yù)前后抑郁評(píng)分比較（，分）Tab.11 Comparison of depression scores between the two groups before and after intervention（，scores）

表11 2 組干預(yù)前后抑郁評(píng)分比較（，分）Tab.11 Comparison of depression scores between the two groups before and after intervention（，scores）

與干預(yù)前比較，*P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05。

2.7 2 組干預(yù)后再住院率比較

干預(yù)后2 組的再住院率比較，對(duì)照組高于康復(fù)組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表12 。

表12 干預(yù)后2 組再住院率的比較（n）Tab.12 Comparison of rehospitalization rate between two groups after intervention（n）

3 討論

CHF 是由各種心血管疾病導(dǎo)致的以肺循環(huán)淤血作為其主要表達(dá)特征的左心衰竭以及以靜脈壓增高和周身循環(huán)血液淤積作為其主要表達(dá)特征的右心衰竭，具有患病率高、死亡率高醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，所以防范CHF 的發(fā)生勢(shì)在必行。以往主張心衰患者應(yīng)減少體力活動(dòng)，甚至將運(yùn)動(dòng)鍛煉作為CHF 患者的禁忌癥。直到20 世紀(jì)中期，運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)在心衰治療過(guò)程中的安全性才首次得到證實(shí)，同時(shí)指出能提高運(yùn)動(dòng)耐力、利于疾病恢復(fù)[3,4]。2016 年的國(guó)外心衰指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為治療心衰的Ⅰ推薦，并鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉以改善功能狀態(tài)[5]。我國(guó)在2018 年的心力衰竭指南中也將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為治療心衰的ⅠA 類措施進(jìn)行強(qiáng)力推薦[2]。然而，由于CHF 患者的心肺功能均較差，約為正常人群的50%～60%[6]，運(yùn)動(dòng)耐力普遍下降。因此，CHF 患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案普遍存在參與率低、知曉率低、依從性差、同時(shí)對(duì)安全性也有質(zhì)疑及不知該如何運(yùn)動(dòng)或不敢運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題。面臨這一現(xiàn)狀，本研究主要觀察CHF 患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后的臨床療效指標(biāo)的變化。

本研究使用功率踏車(chē)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)心肺指標(biāo)，依據(jù)靜態(tài)肺功能和BMI 指數(shù)選取合適功率負(fù)荷進(jìn)行測(cè)試。本研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，康復(fù)組患者在AT 時(shí)VO2/ VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max均增高，說(shuō)明患者的攝氧能力增強(qiáng)、心功能改善，運(yùn)動(dòng)耐量提高。國(guó)內(nèi)外研究表明CHF 患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉能使心肌收縮力增強(qiáng)、提高泵血能力;能增強(qiáng)骨骼肌線粒體氧化酶活性，使其氧合能力增加，提高運(yùn)動(dòng)耐力；選擇個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案并長(zhǎng)期堅(jiān)持的CHF 患者能夠提高Peak VO2/kg，從而使Weber心功能分級(jí)得到改善[7]。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組在干預(yù)后LVEF 得到明顯改善，Garza 等[8]的研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能減輕左室重構(gòu)，減少心肌細(xì)胞壞死，使運(yùn)動(dòng)耐力提高、心功能改善。一些專家認(rèn)為[9]，改善心肌重構(gòu)和預(yù)后至少要鍛煉 5 a，需關(guān)注其長(zhǎng)期效果。本研究發(fā)現(xiàn)LVEDD、LVESD 無(wú)明顯變化，分析原因?yàn)殡S訪時(shí)間短。

臨床研究顯示，血漿NT-ProBNP 水平能判斷CHF 嚴(yán)重程度，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后CHF 患者NT-ProBNP 水平減低。這與以往報(bào)道的結(jié)果一致[10-11]。由于NT-ProBNP 含量與心功能負(fù)相關(guān)，因此測(cè)定NT-ProBNP 的含量可評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)的療效。

多數(shù)患者在“雙心”問(wèn)題的困擾下，存在焦慮、抑郁等精神問(wèn)題，再加上運(yùn)動(dòng)耐力下降，會(huì)對(duì)疾病預(yù)后失去信心，使其生存質(zhì)量、幸福指數(shù)嚴(yán)重降低。本研究經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，使患者身心得到改善。與研究報(bào)道一致[12]。Ghanbari-Firoozabadi 等[13]通過(guò)對(duì)CHF 患者心臟康復(fù)前后的心理及軀體的疼痛感覺(jué)的分析，進(jìn)一步表明CHF 患者給予規(guī)范化有氧運(yùn)動(dòng)治療可以改善心臟的泵血能力、減少心衰發(fā)作頻次、提高生命質(zhì)量，在此期間若給予心緒開(kāi)導(dǎo)，能調(diào)節(jié)患者的消極情緒。與本研究結(jié)果一致。

最近的國(guó)外的證據(jù)顯示心臟康復(fù)可使CHF 患者的再入院率降低超過(guò)30%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)3 個(gè)月后，對(duì)照組再住院率高于康復(fù)組，與本研究結(jié)果一致。

目前，國(guó)內(nèi)外已有充足證據(jù)支持將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF 患者的主要治療方法。由于我國(guó)開(kāi)始采用心臟康復(fù)治療CHF 的時(shí)間比較晚，再加上康復(fù)知識(shí)普及率比較低，沒(méi)有大規(guī)模的專業(yè)技術(shù)人員團(tuán)隊(duì)，實(shí)施起來(lái)會(huì)有一定的困難，所以提高康復(fù)鍛煉的知曉率、參與率、支持率及依從性仍是今后工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。