視神經(jīng)鞘直徑指導神經(jīng)膠質瘤手術患者脫水治療的可行性研究

夏文華 ，孫 翔 ，邵建林

（1）云南省第一人民醫(yī)院麻醉手術科,云南 昆明 650034;2）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術科,云南 昆明 650032）

神經(jīng)膠質瘤是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，部分患者可伴有腫瘤周圍腦水腫，導致顱內(nèi)壓（intracranial hypertension，ICH）增高，是膠質瘤患者發(fā)病和死亡的主要原因[1-2]。腦水腫的識別和治療對膠質瘤的管理至關重要，在ICH 的早期應盡早開始降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的干預措施，以優(yōu)化腦灌注壓，減輕對神經(jīng)功能的損害[3]。

近年有研究表明，超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter,ONSD）是一種可靠、簡便、有效測量ICP 的無創(chuàng)方法，具有較高的靈敏度和特異性[4]。目前，超聲測量ONSD 評估ICP的應用并不廣泛，且在ONSD 監(jiān)測下指導甘露醇脫水治療的相關臨床研究尚未見報道。因此，本研究擬對神經(jīng)膠質瘤手術患者進行ONSD 測量，對術前發(fā)現(xiàn)ONSD 增大的ICH 患者，提前給予甘露醇脫水治療，并觀察患者ONSD 的變化、打開硬腦膜時的大腦松弛評分（brain relaxation score，BRS）、血管內(nèi)皮生長因子A（vascular endothelial growth factor-A,VEGF-A）、基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）的變化，為ONSD 指導神經(jīng)膠質瘤手術患者的脫水治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。選取昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2019 年10 月至2020 年9 月?lián)衿谛蓄~部神經(jīng)膠質瘤切除術的患者。ASA 分級I～II 級，年齡 ≥18 歲，BMI18～24 kg/m2，性別不限。入室后對患者行超聲測量ONSD，最終納入雙眼ONSD 值均 ＞ 5.8 mm 的患者共40 例。所有患者及家屬均知曉且自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準

（1）既往有神經(jīng)外科手術或眼科手術史；（2）既往有眼部或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）對本研究藥物過敏；（4）心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等功能不全；（5）困難氣道患者；（6）圍術期輸血者；（7）酒精或精神藥物濫用史；（8）術前電解質紊亂者；（9）術前24 h 內(nèi)接受高滲液體治療的患者。

1.3 實驗分組

按照隨機數(shù)字表法，將患者分為2 組（n=20）：對照組（C 組）和甘露醇組（M 組）。M 組：氣管插管10 min 后，予20%甘露醇0.5 g/kg 在15 min內(nèi)靜脈滴注完畢。C 組：氣管插管10 min 后，予等量生理鹽水在15 min 內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.4 觀察指標

（1）在麻醉誘導前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、藥物開始滴注時（T2）、藥物滴注完畢后30 min（T3）、手術結束即刻（T4）、術后24 h（T5）實時測量雙眼的ONSD。（2）手術醫(yī)生在打開硬腦膜時，用四分制進行BRS 評分[5]：1 分=完全松弛，2 分=滿意地松弛，3 分=大腦僵硬，4 分=大腦鼓脹。（3）在T0～T5 時刻采集患者的中心靜脈血液3 mL檢測血清VEGF-A、MMP-9 和 ET-1 水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0 軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時刻的組間及組內(nèi)比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般情況的比較

2 組患者的年齡、性別、BMI、ASA 分級、腫瘤位置、腫瘤體積比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般情況的比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（，n=20）

表1 2 組患者一般情況的比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients（，n=20）

2.2 2 組患者在不同時刻ONSD 的比較

在T3、T4、T5 時刻，M 組患者雙側的ONSD值明顯低于C 組患者（P＜ 0.05）。2 組患者在T1時刻雙側的ONSD 值均明顯高于T0 時刻（P＜0.05）。M 組患者在T3、T4、T5 時刻較T0 時刻雙側的ONSD 值均明顯下降（P＜ 0.05），且在T4 時降到最低；C 組患者僅在T4、T5 時刻較T0 時刻雙側的ONSD 值下降（P＜ 0.05），同樣在T4 時降到最低（表2）。

表2 2 組患者在不同時刻雙側ONSD 值的比較（，n=20，mm）Tab.2 Comparison of bilateral ONSD values between two groups at different time（，n=20，mm）

表2 2 組患者在不同時刻雙側ONSD 值的比較（，n=20，mm）Tab.2 Comparison of bilateral ONSD values between two groups at different time（，n=20，mm）

與T0時刻比較，*P ＜ 0.05；與C組比較，#P ＜ 0.05

2.3 2 組患者BRS 評分的比較

M 組患者的BRS 評分明顯低于C 組患者（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者BRS 評分的比較（，n=20，分）Tab.3 Comparison of BRS score between two groups（，n=20，Points）

表3 2 組患者BRS 評分的比較（，n=20，分）Tab.3 Comparison of BRS score between two groups（，n=20，Points）

與C組比較，#P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者在不同時刻VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較

在T3、T4、T5 時刻，M 組患者血清中VEGFA、MMP-9、ET-1 的濃度明顯低于C 組患者（P＜0.05）。C 組患者在T4、T5 時刻較T0 時刻血清中VEGF-A、MMP-9、ET-1 的濃度降低（P＜ 0.05）。M 組患者在T3、T4、T5 時刻較T0 時刻血清中VEGF-A、MMP-9、ET-1的濃度明顯降低（P＜0.05），見表4，圖1。

圖1 T0-T6 各時刻視神經(jīng)鞘直徑的超聲圖像Fig.1 Ultrasonic image of optic nerve sheath diameter at each time from T0 to T6

表4 2 組患者在不同時刻血清VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較（，n=20，pg/mL）Tab.4 Comparison of serum VEGF-A,MMP-9 and ET-1 concentrations between 2 groups at different time points（，n=20，pg/mL）

表4 2 組患者在不同時刻血清VEGF-A、MMP-9、ET-1 濃度的比較（，n=20，pg/mL）Tab.4 Comparison of serum VEGF-A,MMP-9 and ET-1 concentrations between 2 groups at different time points（，n=20，pg/mL）

與T0時刻比較，*P ＜ 0.05；與C組比較，#P ＜ 0.05。

3 討論

腫瘤周圍腦水腫不僅可造成腦組織的壓迫損傷，引起ICH，導致腦缺血、腦移位、腦疝和死亡等嚴重后果，還增大了手術切除的難度，影響預后[6-7]。因此，對于開顱行神經(jīng)膠質瘤切除術的患者，減輕腦水腫、降低ICP 顯得尤為重要。術中持續(xù)監(jiān)測ICP 不僅能動態(tài)、實時地反映ICP變化，還能及早發(fā)現(xiàn)ICH，對患者及時進行脫水干預治療，有助于神經(jīng)功能的順利和快速恢復，最大限度地減少了顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

ICP 監(jiān)測是指導ICH 治療的有效方法。目前，有創(chuàng)性ICP 測量被認為是ICP 早期診斷和隨訪評估的金標準，其測量準確、實時，但創(chuàng)傷大、價格昂貴、導管易阻塞及打折，且會誘發(fā)腦膜炎和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，在臨床中的應用受到限制[8]。有創(chuàng)ICP 測量可被一些無創(chuàng)監(jiān)測手段替代，包括經(jīng)顱多普勒、鼓膜位移、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等，但這些手段均有一定的局限性。比如經(jīng)顱多普勒技術難度大,測量的失敗率較高；鼓膜移位在年輕人群中效果最好，但對老年人準確性較低；CT 和MRI 耗時、費用高，不方便床旁操作[9]。

超聲測量ONSD 是檢測ICP 升高的一種實時、方便、無創(chuàng)的工具，在發(fā)展為視乳頭水腫之前，異常增寬的ONSD 可能是ICP 升高的早期發(fā)現(xiàn)，并且ONSD 與ICP 具有很好的相關性。既往研究一般認為ONSD ＞ 5.8 mm 是預測ICP ＞ 20 mmhg的可靠指標[10-13]。對于創(chuàng)傷性腦損傷患者，超聲測量ONSD 可在48 h 內(nèi)有效預測ICP 的升高，ONSD 的測量值越大，發(fā)生ICH 的風險就越高[14]。接受開顱手術的中線移位的膠質瘤患者在硬腦膜打開后腦腫脹的風險非常高，因此建議在打開硬腦膜之前進行脫水治療，以最大限度地使大腦松弛并促進腫瘤暴露[15]。Launey 等[16]的研究證實，在重型顱腦損傷或動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的ICP 持續(xù)升高的情況下，甘露醇輸注后ONSD的顯著降低與ICP 的下降相關。此外有研究表明VEGF-A、MMP-9 和ET-1 濃度和腦水腫相關[17-19]。因此，在本研究中筆者在術前對患者進行了ONSD 的超聲測量，當雙眼ONSD 值均 ＞ 5.8 mm時認為存在ICH。在甘露醇滴注完畢后30 min，M 組 患者雙側 的ONSD 值VEGF-A、MMP-9 和ET-1 濃度均較術前明顯下降。在外科醫(yī)生打開硬腦膜后，M 組的BRS 評分明顯低于C 組，為外科醫(yī)生提供了滿意的腦松弛和有利的手術條件。上述結果表明超聲測量ONSD 可用于術前評估神經(jīng)膠質瘤患者ICP 的增高，能有效預測腦腫脹，指導麻醉醫(yī)生及時給予患者甘露醇脫水治療，有效降低ICP，避免嚴重腦部并發(fā)癥的發(fā)生，促進神經(jīng)功能的預后。在ICP 升高期間，尤其是在無法進行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測時，ONSD 監(jiān)測不僅可早期輔助診斷ICH，還有助于監(jiān)測滲透療法的療效。

綜上所述，應用超聲測量ONSD 能對擇期行膠質瘤開顱手術患者麻醉前的ICP 進行可靠評估，對于ICP 增高的患者，可針對性地在術前給予甘露醇脫水治療，減輕開顱手術中的腦腫脹和腦水腫，降低ICP，改善預后，促進康復。在開顱手術中，ONSD 指導神經(jīng)膠質瘤手術患者脫水治療是可行且安全的，后續(xù)可多中心、大樣本做進一步深入研究，拓展超聲測量ONSD 的應用范圍。