不同無創正壓通氣模式對我國COPD 合并OSAHS患者療效的Meta 分析*

劉茜 曹鈺潔 王登本 李陽 高穎 劉美芳 李建英

（1 陜西省西安市中心醫院 西安 710003；2 延安大學醫學院2021 級碩士研究生 陜西 延安 716000；3 延安大學醫學院2020 級碩士研究生 陜西 延安 716000；4 延安大學醫學院2019 級碩士研究生 陜西 延安 716000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性氣道疾病，對中老年人的身心健康造成嚴重威脅[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠呼吸疾病，成人患病率為3.5%～4.8%[2～3]。有研究表明，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征（Overlap Syndrome,OS）患者的發病率和死亡率要比單獨患有COPD 或OSAHS 高得多[4]。近年來，隨著新型輔助通氣設備的不斷發展，無創呼吸機已廣泛投入臨床使用。雙相氣道正壓通氣（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP） 和持續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）模式以呼吸和血流動力學效應結合的優勢，具有體積小、安全易操作及適用性廣等優點，是目前COPD 合并OSAHS 患者重要的呼吸支持治療措施[5]。CPAP 和BiPAP 治療方式存在差異，兩者治療COPD 合并OSAHS 患者的效果和安全性究竟如何，尚無定論[6]。本研究對CPAP 和BiPAP 治療COPD 合并OSAHS的中文文獻進行Meta 分析，進一步探討兩種無創正壓通氣模式治療重疊綜合征的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網（CNKI）、萬方醫學數據庫、維普中文科技期刊數據庫（VIP）等中文數據庫，檢索日期均從數據庫建庫至2022 年1 月。檢索詞包括CPAP、BiPAP、無創正壓通氣、COPD、慢阻肺、OSAHS、OS，兩兩組合以不同形式進一步檢索，并用相關文獻的參考文獻作為補充。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合COPD 合并OSAHS 的患者；（2）所有患者接受常規標準治療，包括支氣管舒張劑、糖皮質激素、抗感染、氧療等，實驗組采用BiPAP，對照組采用CPAP 治療；（3）隨機對照試驗（RCT）；（4）研究目的為BiPAP 與CPAP 的療效；（5）結局指標包括酸堿度pH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間最低氧飽和度（SpO2Low）、最長呼吸暫停時間等；（6）中文文獻。排除標準：（1）只患有COPD 或OSAHS；（2）僅使用BiPAP或僅使用CPAP 治療；（3）僅有治療后數據；（4）重復報道的文獻；（5）非隨機對照試驗；（6）無本研究需要的結局指標。

1.3 文獻篩選、數據提取和質量評價 文獻質量由兩名評價者按照本研究的納入與排除標準分別獨立評價，由于本研究納入文章均涉及隨機對照試驗，故參考Cochrane 偏倚風險評估工具提取相關信息，對選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、結局指標完整性、選擇性報告以及其他偏倚進行判定，做出“低風險偏倚、高風險偏倚”和“不清楚”的評價結果，并進行相互核驗。

1.4 統計學分析 由于原始研究收集的為治療前后的數據（±s），本研究通過合并亞組數據換算得到治療前后結局指標的差值（±s）來探討療效[7]。采用RevMan5.4 軟件、Stata15.0 軟件對治療前后數據差值（±s）進行Meta 分析。異質性檢驗按I2的大小來評估，若異質性不明顯，即I2＜50%，采用固定效應模型（Fixed Effect Model,FEM）處理統計量；若異質性較大，即I2≥50%，則采用隨機效應模型（Random Effect Model,REM）處理。連續型變量資料：對單位相同的結局指標，采用均數差（Mean Difference,MD）進行Meta 分析。95%CI 表示效應量，P＜0.05 說明差異有統計學意義。若納入研究的文獻≥10 篇，采用漏斗圖及Egger 檢驗評估可能存在的偏倚。將各結局指標的納入研究逐一剔除后觀察其余研究的效應合并量，并進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機檢索，從建庫至2022 年1 月有1 598 篇符合檢索要求的文獻。由兩名研究者獨立篩選，通過探討和共識來解決分歧，如果不能達成一致，則通過第3 位研究者來解決。最終共納入11 篇RCT 文獻[8～18]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻研究基本特征 根據本研究的需要，兩名研究者分別獨立提取各研究中的數據并繪制表格。11 篇RCT 文獻[8～18]來自不同地區，患者共800例，其中BiPAP 組423 例，CPAP 組377 例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻研究基本特征

2.3 質量評價 所有資料為RCT 研究，其中6 項研究[8,10,12～13,16～17]未說明隨機序列產生方法，只描述了“隨機”二字，隨機方法方面被評估為不清楚偏倚風險，其余5 項研究[9,11,14～15,18]均報告了隨機分配的具體方法，被評估為低風險偏倚。1 項研究[11]提及分配隱藏情況，分配隱藏方面被評估為低風險偏倚，其余4項研究[8～10,12～18]被評估為不清楚偏倚風險。由于干預措施的特殊性，試驗中采用雙盲方法是不可能的，因此所有試驗實施偏倚評為高風險偏倚，研究結果不受盲法影響。測量偏倚被評估為低風險，所有研究數據完整，選擇性報告的偏倚較小。具體偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 隨機對照試驗偏倚風險評估

2.4 各結局指標的Meta分析結果

2.4.1 BiPAP 組與CPAP 組pH 比較 共納入9 項RCT 研究[8～16]，其中BiPAP 組353 例，CPAP 組307例，異質性檢驗結果為I2=20%，P=0.27，研究間統計學異質性較小。Meta 分析結果顯示，BiPAP 較CPAP能 更 好 地 改 善 動 脈 血pH （MD=0.08，95%CI：0.06～0.10，P＜0.000 01）。見圖3。

圖3 BiPAP 組與CPAP 組pH 比較

2.4.2 BiPAP 組與CPAP 組PaO2比較 共納入10項RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 組378 例，CPAP 組332 例。異質性檢驗結果為I2=87%，P＜0.000 01，研究間存在統計學異質性，采用REM 進行分析。Meta分析結果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地提高PaO2（MD=5.56，95%CI：2.04～9.08，P=0.002）。見圖4。

圖4 BiPAP 組與CPAP 組PaO2 比較

2.4.3 BiPAP 組與CPAP 組PaCO2比較 共納入10項RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 組378 例，CPAP 組332 例。異質性檢驗結果為I2=90%，P＜0.000 01，研究間存在統計學異質性，采用REM 進行分析。Meta分析結果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地降低PaCO2（MD=-6.72，95%CI：-9.99～-3.46，P＜0.000 1）。見圖5。

圖5 BiPAP 組與CPAP 組PaCO2 比較

2.4.4 BiPAP 組與CPAP 組AHI 比較 共納入7 項RCT 研究[10,12～16，18]，其中BiPAP 組318 例，CPAP 組271 例。異質性檢驗結果為I2=83%，P＜0.000 01，研究間存在統計學異質性，采用REM 進行分析。Meta分析結果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地改善AHI（MD=-4.14，95%CI：-6.35～-1.92，P=0.000 3）。見圖6。2.4.5 BiPAP 組與CPAP 組SpO2Low比較 共納入6 項RCT 研究[10，12～16]，其中BiPAP 組273 例，CPAP組226 例，異質性檢驗結果為I2=38%，P=0.15，研究間統計學異質性較小。Meta 分析結果顯示，OS 患者BiPAP 較 CPAP 更 好 地 提 高 SpO2Low（MD=2.46，95%CI：1.24～3.68，P＜0.000 1）。見圖7。

圖6 BiPAP 組與CPAP 組AHI 比較

圖7 BiPAP 組與CPAP 組SpO2Low 比較

2.4.6 BiPAP 組與CPAP 組最長呼吸暫停時間比較共納入5 項RCT 研究[10,12～14,18]，其中BiPAP 組188例，CPAP 組186 例。異質性檢驗結果為I2=60%，P=0.04，研究間存在統計學異質性。Meta 分析結果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 更好地縮短最長呼吸暫停時間（MD=-5.59，95%CI：-7.85～-3.32，P＜0.000 01）。見圖8。

圖8 BiPAP 組與CPAP 組最長呼吸暫停時間比較

2.5 發表偏倚 本研究納入文獻≥10 篇，因此通過漏斗圖檢驗相應結局指標分析文章的發表偏倚。對于BiPAP 組與CPAP 組PaO2治療前后比較的漏斗圖，結果顯示漏斗圖兩側基本對稱，Egger 回歸檢驗得P=0.375（P＞0.05），表明研究結果不存在顯著發表偏倚。見圖9。

2.6 敏感性分析 通過Stata15.0 得到BiPAP 組與CPAP 組PaO2改善情況的敏感性分析結果，顯示保留和逐一刪除每項研究，剩余研究合并的MD 值變化不明顯，均在總MD 值的95%CI 以內，各項研究結果之間趨勢一致，因此該研究結果穩健可信。見圖10。

圖10 敏感性分析結果

3 討論

COPD 是一種可預防、可治療的持續氣流受限致通氣功能障礙的呼吸系統疾病，隨著病情的進展，可出現換氣功能障礙，引起一系列并發癥，最終導致呼吸衰竭[19]。OSAHS 多發于老年人，臨床表現為睡眠時打鼾、間歇性呼吸中斷和日間嗜睡、疲倦等，患者多伴有不同臟器的損害[20]。許多患者癥狀十分嚴重才去就醫，且依從性較差，導致這類疾病在老年人中患病率極高。COPD 診治指南（2021 年修訂版）[21]指出，我國COPD 合并OSAHS 的患病率為20%～55%，中重度COPD 合并OSAHS 的患病率可高達65.9%。黎妙嫦等[22]的研究指出，在多導睡眠圖（PSG） 多導睡眠監測下，OS 患者的睡眠質量較COPD 患者更差，缺氧癥狀更重。睡眠時更易出現氣道阻力增加、肺通氣障礙等COPD 表現，以及上氣道狹窄、阻力升高的OSAHS 特點，更易并發慢性呼吸衰竭，因此OS 的治療應在COPD 治療基礎上使用無創通氣治療[23]。Seyfi S 等[24]指出，與有創通氣不同，無創正壓通氣無須麻醉和插管，通氣支持通過全面罩或鼻罩連接氣流發生器提供，能夠在短時間間歇性應用，避免鎮靜作用及麻醉潛在的不良反應（如通氣抑制），可維持患者進食、飲水和交談的能力。由于無創呼吸機CPAP 和BiPAP 兩種治療方式存在差異，且對二者的對比研究較少，本研究分析現有文獻資料，得出相比于CPAP，BiPAP 模式能更好地改善OS 患者的動脈血pH、提高PaO2、降低PaCO2、降低AHI、提高SpO2Low、縮短最長呼吸暫停時間的結論。我們考慮CPAP 模式采用氣道內持續正壓送氣，使患者在呼吸過程中氣道維持開放，但由于呼氣正壓和吸氣正壓相等，通氣量不能有效增加，在排出CO2方面會有不足[14]。而BiPAP 模式給予吸氣和呼氣相不同的送氣壓力，控制通氣頻率，使患者潮氣量與呼氣末功能余氣量增加，在保證患者適合的潮氣量需求時，通過較低的呼氣末壓力既能排出氣體，又能避免氣道塌陷和肺泡萎縮，避免通氣/血流比例失調，進而有效降低了PaCO2，進一步提高治療效果，更符合正常的呼吸生理過程[5，13]。納入的11 篇文章中，有3 篇[8,12～13]介紹了治療的相關不良反應及死亡病例，BiPAP 組腹脹4 例、口鼻咽干燥4 例、氣胸3 例、死亡病例1 例，分別低于CPAP 組的腹脹8例、口鼻咽干燥9 例、氣胸7 例、死亡病例16 例，差異有統計學意義。由此可見BiPAP 模式下患者產生的不良反應影響較少，更具安全性，呼吸和睡眠的效率大大提升，延長了睡眠時間，提升了患者的生活質量。本研究結果顯示雙水平無創正壓通氣更有利于改善我國COPD 合并OSAHS 患者的動脈血氣相關指標以及PSG 監測指標，滿足患者的需氧量，有助于預后，值得普及到家庭環境中，提高治療的依存性，降低發生不良反應的概率。但BiPAP 模式仍有面罩不耐受、眼球不適、飲食說話不便、排痰障礙以及人機不同步（包括氣流發生器和周期不同步）等局限性[13，25～26]，還需結合臨床向無創通氣模式人性化方面研究，為更多的患者帶去福音。根據Meta 分析遵循的報告條目[27]，本研究仍然存在一定的局限性：（1）納入的文獻質量不高。在本研究Meta 分析納入的11 篇文獻中，僅有4 篇表明了隨機分配使用的具體方法，其余文獻僅描述了“隨機”二字；本研究納入的所有文獻均未說明分配方案隱藏，可能導致結果的偏倚。（2）對于某些結局指標納入的樣本量較少，代表性欠佳。（3）各研究療程不一。

綜上所述，本研究結果顯示，相較于CPAP，BiPAP 更利于緩解我國人群OS 導致的呼吸窘迫，可顯著改善動脈血氣各指標、AHI、SpO2Low 和最長呼吸暫停時間。除此之外，BiPAP 治療死亡病例及不良反應均比CPAP 治療低，證實了BiPAP 治療的安全性與有效性。但還需更多設計嚴謹、樣本量多、質量高的隨機對照試驗來進一步驗證，為臨床醫師選擇治療方案提供更可靠的依據。