連續性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的臨床觀察

張世杰

（河南省平頂山市第二人民醫院 平頂山 467000）

重癥急性腎衰竭（SARF）作為臨床常見腎臟疾病，隨著近年來居民飲食習慣發生變化，其發病與病死率均有顯著上升趨勢。SARF 治療方式復雜且周期較長，對患者家庭造成沉重的經濟負擔。SARF 傳統治療多以間歇性血液透析（IHD）為主，但該方法仍存在清除速率過快、易引起血流動力學波動等局限性。近年來興起的連續性腎臟替代治療（CRRT）可對SARF 患者腎臟進行功能替代[1]，即每日24 h 連續性血液凈化，目前被頻繁用于重癥搶救中，并表現出良好的效果。本研究探討CRRT 與IHD 治療SARF 患者的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019 年1～12 月收治的68 例SARF 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34 例。觀察組男女分別為19例、15 例；年齡60～84 歲，平均（71.48±3.87）歲；原發病類型：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、結節性腎炎、高血壓腎病、急性尿毒癥分別為7 例、9 例、7 例、5 例、6 例。對照組男女分別為18 例、16 例；年齡61～85 歲，平均（72.18±3.94）歲；原發病類型：糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、結節性腎炎、高血壓腎病、急性尿毒癥分別為9 例、6 例、9 例、3 例、7 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合SARF 診斷標準[2]；無CRRT治療史；對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重發熱感染患者；伴有其他臟器器質性病變患者；伴精神疾病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均進行常規對癥治療，對照組采用IHD 療法，建立動靜脈瘺，設置透析流量600 ml/min、血流量0.25～0.30 ml/min，透析約4 h/次，透析3～4 次/周。對部分存在出血傾向的患者采用無肝素透析療法，無出血傾向患者治療加入低分子肝素。觀察組進行CRRT 治療（Aquarius 型CRRT機），采用單針雙腔導管留置法于右側股靜脈建立血管通路，表面積1.25 m2，血流量0.20～0.25 L/min。治療時間控制在5～8 h，病情嚴重者治療持續24 h，對是否具有出血傾向的患者處理措施同對照組。

1.3 觀察指標 于治療前及治療14 d 后取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，采用自動生化儀檢測腎功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）以及內生肌酐清除率（CCr）]水平；監測記錄兩組治療前及治療14 d后血流動力學[中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數（CI）]指標；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測兩組治療前及治療14 d 后致炎因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]水平；統計患者住院時間、腎功能恢復正常時間。評估兩組療效：顯效，SCr、BUN 等指標恢復至正常，臨床癥狀消失；有效，SCr、BUN 等指標得到改善，臨床癥狀明顯緩解；無效，有關指標未發生任何改善，癥狀更嚴重或者沒有任何變化。總有效為顯效、有效之和。觀察兩組低血壓、心律失常等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件分析數據。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BUN、SCr、CCr 水平比較 治療前兩組BUN、SCr、CCr 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療14 d 后兩組BUN、SCr 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，CCr 水平較治療前提升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組BUN、SCr、CCr 水平比較（±s）

CCr（ml/min）治療前 治療14 d 后 t P觀察組對照組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療14 d 后 t P SCr（μmol/L）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 13.070 12.187 0.000 0.000 22.323 20.350 0.000 0.000 14.235 11.735 0.000 0.000 t P 38.34±6.31 38.24±5.97 0.067 0.947 22.44±3.24 24.19±3.09 2.279 0.026 761.44±87.46 765.36±92.39 0.180 0.858 384.49±45.23 411.57±41.72 2.566 0.013 13.37±2.39 13.35±2.41 0.034 0.973 27.52±5.28 24.83±5.17 2.123 0.038

2.2 兩組CVP、MAP、HR、CI 水平比較 治療14 d后，兩組CVP、HR 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，MAP、CI 水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CVP、MAP、HR、CI 水平比較（±s）

MAP（mm Hg）治療前 治療14 d 后 t P觀察組對照組組別 n CVP（mm H2O）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 5.256 3.058 0.000 0.003 7.493 5.091 0.000 0.000 t P 15.34±4.31 15.24±4.37 0.095 0.925 10.48±3.24 12.24±3.69 2.090 0.040 56.24±7.46 55.36±8.39 0.457 0.649 71.49±9.23 66.57±9.72 2.140 0.036 CI[L/（min·m2）]治療前 治療14 d 后 t P觀察組對照組組別 n HR（次/min）治療前 治療14 d 后 t P 34 34 10.835 8.231 0.000 0.000 5.815 2.910 0.000 0.005 t P 117.37±14.39 117.35±15.41 0.006 0.996 86.52±8.28 92.73±8.17 3.113 0.003 3.59±0.76 3.59±0.74 0.000 1.000 4.78±0.92 4.16±0.87 2.855 0.006

2.3 兩組TNF-α、IL-6水平比較 治療14 d 后，兩組TNF-α、IL-6 水平均較治療前下降，且觀察組上述指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組TNF-α、IL-6 水平比較（ng/L，±s）

IL-6治療前 治療14 d 后 t P觀察組對照組組別 n TNF-α治療前 治療14 d 后 t P 34 34 12.752 10.919 0.000 0.000 27.185 25.865 0.000 0.000 t P 24.87±6.41 24.95±6.43 0.051 0.959 9.26±3.14 11.45±3.26 2.821 0.006 84.38±7.42 85.34±7.38 0.535 0.595 39.09±6.27 42.24±6.32 2.063 0.043

2.4 兩組住院及腎功能恢復正常時間比較 觀察組住院及腎功能恢復正常時間均短于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組住院及腎功能恢復正常時間比較（d，±s）

表4 兩組住院及腎功能恢復正常時間比較（d，±s）

組別 n 住院時間 腎功能恢復正常時間觀察組對照組34 34 t P 8.61±1.33 12.31±1.33 11.470 0.000 3.39±1.01 9.51±1.31 21.573 0.000

2.5 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.6 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為2.94%（低血壓1 例），低于對照組的20.59%（低血壓5 例、心律失常2 例），差異有統計學意義（χ2=5.100，P=0.024）。

3 討論

當前，血液透析是治療急性腎衰竭的常用方法，其能夠把患者身體內的血液向透析器內引入，透析器主要構成部分為空心纖維，包括與人體濃度相似的電解質溶液，受到對流等影響，該種溶液可以和患者的血液相互交換，使患者身體中電解質保持在穩定的狀態，從而將患者機體當中代謝廢物徹底清除干凈[3]。

IHD 作為傳統血液凈化療法，可對患者體內所存在的多余水分、氮質廢物快速清除，從而改善患者酸堿、水電解質平衡狀態。但有研究指出該治療法因上述物質清除速度較快，可導致患者血流動力學波動[4]，從而增加低血壓、水電解質失衡等并發癥，降低療效。但相關報道顯示[5]，采用IHD 救治SARF 患者效果并不明顯，對患者相關指標改善意義不大。

CRRT 為一種新型的治療方法，能夠更好幫助患者維持血流動力學穩定，并且能夠促使殘余的腎功能更好保持，促使水電解質等保持在穩定狀態。針對合并血壓低等癥狀的患者來說，采用該種治療方式可使其身體內多余水分排出，使心功能得到改善，確保血壓保持在平穩狀態[6]。SARF 患者因腎小球濾過率低下，BUN、SCr、CCr 在體內迅速增加，從而導致機體電解質紊亂、酸堿失衡，威脅患者生命健康。有研究指出，長時間采用CRRT 連續治療，可徹底有效對BUN、SCr、CCr 進行清除[7～9]。本研究中，觀察組腎功能各項指標均得到顯著優化，且相較于對照組優化效果更加顯著，提示采用CRRT 療法可有效改善患者腎功能，原因在于該療法不同于IHD 一次性快速大量清除代謝毒素，而是主要通過緩慢等滲方式對其進行清除，且該療法可根據患者身體實際情況對液體平衡進行調節，與人體生理狀態更加契合，相較于IHD 作用更持久、穩定。有學者[10～12]指出，IHD 療法可使患者反復出現低血壓，對腎臟灌注壓有顯著降低作用，不利于改善腎功能。

目前IHD、CRRT 作為SARF 臨床主要治療方法，諸多對比研究表明，兩者對患者血流動力學均存在一定影響。前者在治療過程中可快速、大量清除液體，引起老年SARF 患者血流動力學波動以及體液平衡障礙[13～15]，對病情恢復存在一定不利影響。而在血流動力學改善方面，CRRT 可表現出更大優勢，因此更有利于患者腎功能恢復。本研究中，治療后，觀察組各項血流動力學指標得到明顯改善，且優于對照組；觀察組并發癥發生率為2.94%，低于對照組的20.59%，提示CRRT 療法可有效改善患者血流動力學，減少并發癥。原因在于CRRT 在清除患者體內多余水和溶質時可表現出緩慢、持續、等滲等特點，更利于機體接受，且同時對超濾脫水量可根據液體輸注量進行及時調整，從而更有利于液體平衡狀態保持，使患者血流動力學趨于穩定，并減少因血流動力學波動所導致的組織器官缺血-再灌注損傷，從而避免了更多并發癥，具有較高的安全性。觀察組住院時間、腎功能恢復正常時間均短于對照組，治療總有效率高于對照組（P＜0.05），說明CRRT 對重癥急性腎衰竭效果明顯，可促進患者恢復。

SARF 患者常存在廣泛炎癥反應，TNF-α、IL-6等致炎因子水平異常升高，這些致炎因子對機體免疫應答以及炎癥調節產生重要調節作用，并參與SARF 急性期惡化。TNF-α作為一種可刺激單核巨噬細胞以及其他炎癥介質分泌的重要炎癥介質，其水平過高誘發患者腎功能損傷；而IL-6 亦可參與炎癥以及毒性反應，并對其進一步產生催化、放大作用。上述致炎因子水平越高，反映炎癥范圍越大，患者預后不佳。本研究中，觀察組治療后致炎因子水平顯著下降，提示CRRT 可有效減輕SARF 患者體內炎癥反應。原因在于CRRT所采用濾器具備更佳生物相容性，在持續治療中可表現出更佳的吸附能力和通透性，可有效清除TNF-α、IL-6 等致炎因子。

綜上所述，CRRT 療法相較于IHD 療法可更有效改善SARF 患者腎功能、血流動力學水平，減輕炎癥反應，安全性較高。