關節鏡治療膝關節骨性關節炎患者的臨床治療效果

陳怡臻 韓更銀 朱廣智

（河南省禹州市人民醫院骨二科 禹州 461670）

膝關節骨性關節炎（KOA）以膝關節軟骨退變、骨質增生為特征表現，多發于中老年群體，且在運動員、膝關節脫位術后等人群中常見，隨病情進展可導致膝關節疼痛、畸形，甚至殘疾，嚴重影響患者生活質量[1]。臨床治療以保守與手術治療為主，但保守治療效果局限，目前手術是臨床常用治療手段，且隨著微創技術的發展與成熟，關節鏡以其創傷小、恢復快等優勢逐漸應用于KOA 患者中[2～3]。但對于廣泛清理術、有限清理術的效果仍存在爭議。本研究探討膝關節鏡下不同術式在KOA 患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2018 年10 月至2019 年11 月收治的83 例KOA 患者，采用隨機數字表法分為A 組與B 組。A 組42 例，男25 例，女17 例；年齡48～70 歲，平均（58.75±5.28）歲；病程2～9 年，平均（5.15±1.56）年；KOA 患者X 線分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級11 例；發病部位：左膝19 例，右膝23 例。B 組41 例，男26 例，女15 例；年齡49～71歲，平均（59.67±5.30）歲；病程1～9 年，平均（4.97±1.92）年；KOA 患者X 線分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12 例；發病部位：左膝17 例，右膝24 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 均伴有膝關節晨僵≤30 min、膝關節疼痛、關節活動時伴有骨摩擦音、膝關節處有骨性膨大等臨床表現；符合KOA 診斷標準[4]，X 線顯示關節間隙狹小、骨贅形成等，關節鏡檢查驗證；入選患者均為單膝病變；均經保守治療無效，具備膝關節鏡手術指征與適應證；臨床資料完整；患者知情本研究，簽署承諾書。

1.2.2 排除標準 合并風濕或類風濕、結核性關節炎、骨腫瘤等疾病者；存在認知功能障礙者；伴有凝血功能、免疫功能障礙者；合并嚴重心腦血管疾病者；存在手術禁忌者；存在膝關節多間室退行性病變者；無法耐受手術者；合并下肢癱瘓或腰椎疾病者；存在膝關節感染性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 A 組 膝關節鏡下有限清理術，連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，于髕韌帶雙側行切口，置入關節鏡，行診斷性檢查，詳細檢查患者髕骨關節、半月板、隱窩、交叉韌帶等部位；去除患者軟骨中脂肪、絮狀懸浮絨毛、增生滑膜，修復患者粗糙退化軟骨，使用約10 L 的灌洗液灌洗關節，去除游離體，切除游離半月板裂瓣與不穩定軟骨瓣，不進行廣泛清理與半月板打磨；對關節退變＞Ⅱ級者（關節間隙顯著狹窄，骨贅明顯增多，且軟骨下可見小片狀骨質硬化），使用克氏針（1 mm）在患者軟骨硬化骨質外露處鉆孔，每間隔3 mm 有1 個鉆孔，深度為1.2 cm 左右，磨除增生骨質，擴大髁間窩，合并外側支持帶緊張者需行松解操作；抽液與沖洗關節位置，縫合，加壓包扎，術畢。

1.3.2 B 組 膝關節鏡下廣泛清理術，麻醉及體位擺放同A 組，行膝眼內外側聯合手術入路，置入關節鏡，診斷性檢查；之后行液體灌洗膝關節腔，徹底清除異常組織、增生骨贅、剝脫碎屑等，刨削炎性滑膜，修剪變形或損傷半月板，打磨至光滑、邊緣堅實，刨除變形軟骨，然后行軟骨成形術，徹底將骨贅清理、修理；完成上述工作后抽液清洗關節，縫合切口，加壓包扎。

1.3.3 術后處理 生理鹽水徹底沖洗關節腔，清理游離骨質及骨碎片等，彈力繃帶包扎；常規行抗生素抗感染，冷敷患膝2～3 d，對發生關節積液、積血者，注射器抽盡；術后指導患者股四頭肌功能鍛煉，術后2 d 指導患者早期康復鍛煉，鼓勵早期下床活動。

1.4 觀察指標 （1）圍手術期指標：手術用時、住院時長、關節積液消退時間。（2）術前術后疼痛程度：于術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月以數字疼痛分級法（NRS）進行評估，共0～10 分，其中0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，評分越高，疼痛越重。（3）術前術后炎癥介質：于術前、術后1 d、術后1 周、術后1 個月采集清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心速率為2 500 rpm，離心時間為15 min，取上清液，保存于-70℃條件下，備用。采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，全自動酶標儀及配套試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司，所有操作均嚴格遵循試劑盒說明書，符合規范。（4）膝關節功能：使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表與Lysholm 膝關節功能評分系統評估術前及術后3 個月、6 個月兩組膝關節功能，WOMAC 量表包括僵硬、關節疼痛、軀體功能等方面，只針對病變膝關節，共24 條，以每條0～4 分計分，評分越高，膝關節功能越差；Lysholm 評分包括負重、穩定性、下蹲、跛行、疼痛度等項，共0～100 分，膝關節功能恢復與分值成正比。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 A 組手術用時、術后住院時長、關節積液消退時間均短于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 n 手術用時（min）關節積液消退時間（d）A 組B 組術后住院時長（d）42 41 t P 40.01±6.57 58.36±8.12 11.331 0.000 6.25±1.13 8.07±2.02 5.082 0.000 5.58±1.40 7.04±2.13 3.699 0.000

2.2 兩組術前術后炎癥介質水平比較 兩組術前血清TNF-α、IL-6 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；術后1 d、術后1 周、術后1 個月A 組血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后炎癥介質水平比較（pg/ml，±s）

表2 兩組術前術后炎癥介質水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

指標 組別 n 術前 術后1 d 術后1 周 術后1 個月TNF-αA 組B 組42 41 t P IL-6A 組B 組42 41 t P 35.57±5.41 36.18±6.06 0.484 0.630 68.12±10.58 66.59±12.14 0.613 0.542 52.11±8.92*67.49±10.77*7.093 0.000 86.53±14.46*108.22±18.20*6.019 0.000 36.03±6.54*48.96±9.36*7.310 0.000 62.38±11.52*78.74±14.05*5.807 0.000 14.83±3.81*20.47±5.12*5.703 0.000 20.25±6.23*31.19±8.08*6.918 0.000

2.3 兩組術前術后膝關節功能比較 兩組術前WOMAC、Lysholm 評分比較均無明顯差異（P＞0.05）；術后3 個月、6 個月A 組WOMAC 評分均低于B 組，Lysholm 評分均高于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前術后膝關節功能比較（分，±s）

表3 兩組術前術后膝關節功能比較（分，±s）

注：A 組脫落1 例，B 組脫落1 例，排除脫落病例。與同組術前相比，*P＜0.05。

組別 n WOMAC 評分術前 術后3 個月 術后6 個月Lysholm 評分術前 術后3 個月 術后6 個月A 組B 組41 40 t P 75.16±5.53 74.05±6.12 0.857 0.394 51.47±5.97*58.08±6.03*4.957 0.000 40.25±5.14*46.67±6.34*5.012 0.000 50.11±4.12 51.03±4.57 0.951 0.334 74.01±5.09*68.87±6.45*3.987 0.000 85.07±5.27*78.12±5.10*6.029 0.000

2.4 兩組術前術后NRS 評分比較 兩組術前NRS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；術后1 d、術后1周、術后1 個月A 組NRS 評分均低于B 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前術后NRS 評分比較（分，±s）

表4 兩組術前術后NRS 評分比較（分，±s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后1 d 術后1 周 術后1 個月A 組B 組42 41 t P 5.97±1.30 6.08±1.27 0.390 0.698 4.46±0.74*5.11±0.90*3.598 0.001 3.13±0.83*4.07±0.92*4.917 0.000 2.06±0.71*3.01±0.89*5.382 0.000

3 討論

隨著我國老齡化加劇，KOA 發病率逐年增高，研究顯示，膝關節變性后，軟骨脫落成游離體，刺激關節囊，促使機體分泌炎性介質，誘發炎癥反應，加上中老年人機體素質下降，從而加重病情進展，因此有效清除游離體、變性組織并保護膝關節功能是手術治療的關鍵[5～7]。積極探索較為安全、可靠的手術方式具有重要意義。

傳統膝關節鏡下廣泛清理術通過灌洗液對膝關節進行充分灌洗，去除脫落游離體、軟骨碎屑等，刨削變形軟骨，修整損傷變形半月板與骨贅，刨削范圍廣，效果確切，但此術式可清除過多正常滑膜組織，影響關節功能，損傷軟組織，延長患者恢復時間，影響預后[8～9]。邱宗雨等[10]與魯林等[11]研究發現，膝關節鏡下有限清理術可促進膝關節快速恢復，還可提高日常生活能力。本研究對KOA 患者實施膝關節鏡下有限清理術發現，有限清理術可縮短手術用時及術后住院時長、關節積液消退時間，說明膝關節鏡下有限清理術在精準清除游離體、病變組織后，未過度刨削半月板等組織，可縮短手術時間，對軟組織等損傷小，可促進術后恢復。另外，本研究引入NRS 評分觀察手術對疼痛的影響，結果顯示術后1 d、術后1周、術后1 個月A 組NRS 評分均低于B 組（P＜0.05），說明膝關節鏡下有限清理術對膝關節正常組織損害輕，可減輕術后疼痛。血清TNF-α、IL-6 是臨床常見炎性因子，可有效反映機體炎癥情況[12～13]。本研究還顯示，術后1 d、術后1 周、術后1 個月A 組血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 組（P＜0.05），說明膝關節鏡下有限清理術能顯著減輕手術操作導致的炎癥應激反應，還能明顯促進術后膝關節炎癥消退。分析原因，主要是由精準醫學、微創醫學發展下，膝關節鏡下有限清理術便可達到精確去除異常解剖結構（髁間棘增生、髕骨下緣骨贅等），去除游離半月板裂瓣，不打磨半月板，正常組織損傷小，從而減輕炎癥與疼痛刺激，并為改善關節變形，提高關節活動度、加快術后膝關節功能恢復創造有利條件[14～15]，因而術后3 個月、6 個月A 組WOMAC 均評分低于B組，Lysholm 評分均高于B 組（P＜0.05），說明此術式在提高患者膝功能方面效果肯定。應用膝關節鏡下有限清理術應注意術前確定患者X 線分級等級，Ⅱ級患者病情還處于發展階段，病變組織模糊未定，避免影響治療效果。

綜上所述，與膝關節鏡下廣泛清理術治療KOA患者比較，有限清理術可縮短手術用時，促進患者恢復，還可減輕術后疼痛，加快炎癥消退，提高膝關節功能。