不同保留生育功能手術對卵巢交界性腫瘤患者預后及再生育功能的影響

于樂云 張潔

（河南省洛陽市婦幼保健院婦科 洛陽 471000）

卵巢交界性腫瘤（Borderline Ovarian Tumors,BOT）于1929 年由Howard Taylor 最早提出，后由世界衛(wèi)生組織于1973 年正式命名[1]。BOT 是一種有著低度惡性潛能特征的腫瘤，屬于卵巢腫瘤中具有獨立性的一種病理類型。有研究資料顯示[2]，BOT 占全部卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，發(fā)病年齡趨向年輕化，其中有1/3 的患者為未育。多數(shù)患者臨床診斷時為Ⅰ期，病變部位以卵巢單側(cè)或雙側(cè)為主，結(jié)合影像學檢查、血清腫瘤標志物可確診，因此其總體預后較好。據(jù)以往資料統(tǒng)計，BOT 5 年生存率可達90%以上，20 年生存率可達80%以上[3]。BOT 多發(fā)于年輕女性，或者有再次生育要求的女性，加上二孩、三孩政策的開放，要求保留生育功能的女性越來越多。臨床上治療BOT 以手術為主，包括單側(cè)附件切除術、患側(cè)卵巢腫瘤剔除術等，無論哪種手術方式，均存在復發(fā)概率[4]。為此，本研究以BOT 患者為研究對象，通過進一步分析不同保留生育功能手術對BOT 患者預后及其再生育功能的影響，探討出更為有效的保留生育功能術式，以供臨床參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4～12 月醫(yī)院收治的80 例BOT 患者，以雙盲法分成兩組，分別行不同保留生育功能手術進行治療。對照組40 例行非全面分期手術，觀察組40 例行全面分期手術。對照組年齡18～40 歲，平均（25.39±8.29）歲；腫瘤類型：漿液性腫瘤23 例、黏液性腫瘤14 例、子宮內(nèi)膜樣腫瘤1例、漿黏液型腫瘤1 例、Brenner 瘤1 例；腫瘤分期：ⅠA 期26 例、ⅠB 期7 例、ⅠC 期7 例；術前生育狀況：已育26 例、未育14 例。觀察組年齡18～45 歲，平均（26.42±8.31）歲；腫瘤類型：漿液性腫瘤22 例、黏液性腫瘤13 例、子宮內(nèi)膜樣腫瘤2 例、漿黏液型腫瘤2 例、Brenner 瘤1 例；腫瘤分期：ⅠA 期23 例、ⅠB 期9 例、ⅠC 期8 例；術前生育狀況：已育27 例、未育13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準 （1）納入標準：年齡18～40 歲；術前均經(jīng)影像學檢查或術后病理確診為BOT；溝通能力、精神狀態(tài)正常，且積極配本研究。（2）排除標準：合并其他惡性腫瘤；無法耐受手術或同時進行其他手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 行全面分期手術，具體操作為：患者全麻后取截石位，經(jīng)消毒鋪單后，于腹部正中朝著左繞臍的方向取一縱向切口（約25 cm）。取腹腔積液進行流式細胞學監(jiān)測，利用腹腔鏡依次探查子宮、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、雙側(cè)附件等多個部位的情況，對病灶部位予以切除處理，對疑似有轉(zhuǎn)移的腹膜表面、粘連部位均予以快速冰凍病理學檢查、切除，對卵巢腫瘤、囊腫予以剝除處理，對盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜予以切除處理。將患者的闌尾切除，取部分組織送檢，最后沖洗縫合。

1.3.2 對照組 行非全面分期手術，具體操作為：麻醉方式、體位、取切口等操作均與觀察組一致，但手術僅切除處理腹腔中明顯的卵巢腫瘤，不對疑似病灶轉(zhuǎn)移部位進行清查處理，保留對側(cè)卵巢、病灶周圍正常組織，不切除盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾等。

1.3.3 術后治療 兩組患者術后均結(jié)合實際病理結(jié)果、手術-病理分期情況進行針對性化療。Ⅰ期患者術中已徹底清除腫瘤組織則無須進行化療；Ⅰ期術中腫瘤組織未徹底清除，且發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤者采取預防性化療措施；Ⅱ期、Ⅲ期患者無生育要求者采取治療性化療措施。患者化療前均進行體溫、血象、胃腸功能、泌尿功能檢查，發(fā)現(xiàn)有異常者需待體溫、血象、胃腸功能及泌尿功能恢復正常后進行化療。術后靜脈化療以鉑類藥物為主，3 周為一個療程，治療性化療為6～8 個療程，預防性化療為3～6 個療程。

1.4 觀察指標 兩組患者術后5 年內(nèi)接受隨訪，統(tǒng)計兩組5 年內(nèi)的生存率、復發(fā)率、術后生育情況（自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率、妊娠時間）、術后并發(fā)癥總發(fā)生率（切口感染、盆腔感染、愈合不良）、術前后生育生活質(zhì)量及滿意度。手術前后生育生活質(zhì)量采用生育生活質(zhì)量（the Fertility Quality of Life,FertiQol）量表進行評定，主要從身心健康、環(huán)境、情感反應、耐受性、婚姻關系、社會關系6 個維度進行評分，共34 個條目，采用5 級評分制（0～4 分），滿分100 分，得分越高提示患者的生育生活質(zhì)量越佳[5]。兩組患者術后隨訪24 個月，統(tǒng)計患者對手術效果的滿意情況，指導患者結(jié)合自身情況按0～10 分自由打分，9～10 分為非常滿意、6～8 分為一般滿意、0～5 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）總例數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，術后妊娠時間、FertiQol 評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；生存率、復發(fā)率、自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度等計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預后情況比較 觀察組5 年內(nèi)生存率高于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組5 年內(nèi)復發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后情況比較[例（%）]

2.2 兩組術后生育情況比較 兩組自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后妊娠時間稍長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后生育情況比較（±s）

表2 兩組術后生育情況比較（±s）

組別 n 受孕途徑[例（%）]自然受孕 輔助受孕成功妊娠[例（%）]術后妊娠時間（月）觀察組對照組χ2/t P 40 40 15（37.50）10（25.00）3.636 0.056 3（7.50）4（10.00）0.391 0.531 18（45.00）14（35.00）2.083 0.148 17.32±2.41 15.02±2.14 4.513 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術前、 術后5 年FertiQol 評分比較 術后5 年觀察組環(huán)境、情感反應及婚姻關系評分低于對照組，耐受性、社會關系評分高于對照組（P＜0.05）；兩組身心健康、FertiQol 總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術前、術后5 年FertiQol 評分比較（分，±s）

表4 兩組術前、術后5 年FertiQol 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 身心健康 環(huán)境 情感反應 耐受性 婚姻關系 社會關系 總分觀察組40對照組40術前術后5 年術前術后5 年50.11±7.43 62.33±9.87*50.12±7.55 61.65±9.88*49.88±5.64 53.31±6.92 49.91±5.71 59.87±6.54*50.11±5.23 53.38±8.32 50.12±5.46 59.32±8.29*48.72±8.12 60.67±9.29*48.74±8.14 53.39±8.88*57.66±6.12 62.58±10.42 57.71±6.21 66.21±10.32*55.24±6.34 63.58±10.22*54.31±6.42 58.62±10.23*58.49±8.74 65.34±8.92*58.15±8.54 64.32±8.91*

2.5 兩組滿意度比較 觀察組患者對手術的滿意度（97.50%）顯著高于對照組（77.50%）（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

BOT 是一種介于良性與惡性之間的腫瘤，有核異型性、核分裂象，除腹膜浸潤性種植病例外，其余病例均無間質(zhì)浸潤，多為良性病例，且預后良好[7]。BOT 以育齡期女性群體為主，其發(fā)病機制尚未明確，有專家指出可能與女性產(chǎn)次、激素藥物治療、長期服用避孕藥、不孕不育等因素相關，多無典型癥狀或體征，僅表現(xiàn)為腹痛腹脹、性交不適等，超過50%的患者在盆腔手術中或體檢時被發(fā)現(xiàn)[8]。BOT 經(jīng)影像學方法確診的少，多以血清癌抗原12-5（CA12-5）指標進行確診，確診標準為CA12-5 指標異常升高，尤其對黏液型BOT 有著較高的確診率。

2017 年美國已在其卵巢癌臨床實踐指南上指出，BOT 為低度惡化可能，對處于早期階段且需要保留生育功能的患者可采取全面分期手術，并建議切除闌尾，尤其是黏液型BOT 患者[9]。以往醫(yī)療技術有限，ⅠA 期BOT 患者才可保留生育功能，近年來隨著醫(yī)療技術的日益進步，不同病理分期的患者都可進行保留生育功能手術，并且能獲得良好的預后。保留生育功能手術主要以保留患者子宮、至少一側(cè)的附件為主，術后雖仍存在復發(fā)風險，但不影響總體生存率，能夠較好地滿足患者保留生育功能的需求，已被廣泛認可。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者5 年內(nèi)生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者5 年內(nèi)復發(fā)率明顯低于對照組，這提示全面分期手術、非全面分期手術均不會影響B(tài)OT 患者的總體生存率，只是全面分期手術患者的術后復發(fā)率更低，總體預后更佳。全面分期手術復發(fā)率低的原因主要為該術式對腫瘤的切除更徹底，能夠最大限度地減少腫瘤組織殘留，降低復發(fā)率[10]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組自然受孕率、輔助受孕率、成功妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者術后妊娠時間稍長于對照組，這提示全面分期手術、非全面分期手術對BOT 患者術后生育功能影響無較大差異，只是全面分期手術患者的術后妊娠時間稍微延長，這與該術式切除部位多、手術創(chuàng)傷較大有關[11]。從兩組術后并發(fā)癥情況看，對照組較觀察組并發(fā)癥稍多，但兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率并無顯著差異。無論是全面分期手術還是非全面分期手術，都存在一定的利弊，全面分期手術需要對確切腫瘤組織和疑似腫瘤組織進行剝除或切除處理，其處理更全面、徹底，但手術創(chuàng)面較大，容易對周圍組織造成損害；非全面分期手術則對已確診需要切除的腫瘤組織進行處理，不對疑似轉(zhuǎn)移部位進行清查處理，不切除盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾等，極易出現(xiàn)腫瘤組織切除不徹底等現(xiàn)象，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥。而分析兩組術后生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，兩組FertiQol 總評分差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組在環(huán)境、情感反應及婚姻關系方面的評分均明顯低于對照組，在耐受性、社會關系方面的評分均顯著高于對照組，提示非全面分期手術在改善患者的環(huán)境、情感反應維度的評分存在優(yōu)勢，全面分期手術在提高患者耐受性維度的評分存在優(yōu)勢。非全面分期手術患者由于其術后復發(fā)率較高，需要介入二次手術的居多，導致其耐受性偏低，但因手術范圍較小，對環(huán)境的滿意度較高。而全面分期手術由于其手術創(chuàng)傷性較大，患者多伴有負性情緒，導致情感反應維度的評分偏低，因此全面分期手術患者術后可加強心理干預以提高其術后生存質(zhì)量。此外，觀察組患者對手術的總滿意度（97.50%）顯著高于對照組（77.50%），提示行全面分期手術的患者對手術效果更滿意。總體而言，全面分期手術因其手術切除徹底、術后復發(fā)率低等優(yōu)點更令患者滿意。

綜上所述，全面分期手術、非全面分期手術均不影響B(tài)OT 患者的總體生存率，兩種術式各具有優(yōu)、缺點，臨床上需結(jié)合患者的病情及其主觀意愿合理選擇術式。