醫保門診支付方式改革對縣級公立中醫院的影響

馮麗霞

摘要：國家全面推進醫保支付方式改革，作為醫保門診支付改革試點的APG付費方法是一種有益的嘗試。我院作為縣級公立中醫院，在2020年門診APG點數付費法結算中虧損較多，現在對2020年醫保門診各項業務數據進行分析，尋找自身存在的問題進行剖析，以公立醫院績效考核數據為標準，發揮醫院優勢，進一步改善醫療服務質量，促進醫院精細化管理水平的提升，增強醫院的競爭力和服務能力。

關鍵詞：醫保門診;中醫院;APG點數法

2017年國務院辦公廳《進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，其中要求進一步深化醫保基金管理，全面推進按病種付費的多元復合支付方式改革。2019年浙江省頒布了《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》文件，開啟了醫保支付改革的新篇章。金華市作為浙江省醫保改革的兩個省級試點城市之一，走在醫保支付方式改革的前沿。金華市醫療社會保障局根據上級相關文件精神開展醫保門診支付改革試點，于2020年12月28日發布《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》文件，開展門診病組點數法支付改革試點。推行基本醫療保險門診付費改革，簡稱門診“APG點數法”付費法。

一、“APG點數法”政策背景

APG又名門診病例分組法，主要是根據門診病人的疾病的類型，治療方法，費用消耗等資料對門診醫療服務進行分類。再運用大數據分析以往的歷史病例數，通過計算形成相應病組點數，匯總計算總服務量，從而統籌分配醫保基金的門診醫保支付方法。簡單來說，就是將我們平時的常見疾病分成不同的病組，再根據歷史數據計算平均的醫療費用，醫保局每月匯總成總點數，然后根據點數在不同醫療機構進行分配醫保基金。

門診醫保統籌基金支出實行總額預算管理，按人頭進行包干結合“APG點數法”付費。醫保機構將門診醫保費用按簽約人員和非簽約人員進行撥付。其中簽約人員的統籌基金按人頭額度包干給簽約的醫療機構統籌使用。計算方法：包干門診撥付額=[（簽約人員在本機構包干門診的月度總費用-簽約人員在本機構包干門診報銷的統籌基金月度總額）+（月度包干預算額-簽約人員在其他定點醫藥機構包干門診報銷的統籌基金月度總額-月度包干結余）-簽約人員在本機構包干門診的個人已支付現金費用的月度總和]×預付比例。未簽約人員不包干給具體的醫療機構。計算方法：醫療機構的未簽約人員門診月度撥付額=[（APG點數月度總和×APG月度點值+APG病例的自理和自費費用月度總和+非APG病例總費用-個人已支付的現金費用月度總和）-按實際轉移支付的外配處方費用月度總和]×預付比例。

點數管理采用門診病例分組技術，根據臨床過程、資源消耗等相似程度，歸集成不同的病例組。具體分為手術操作APGs，內科服務APGs，輔助服務APGs三類。分組原則：同一參保人在一個治療周期內的同一醫療機構相同主診斷的多個結算病例合并作為1個病例;以手術為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術操作APG;以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG;以檢查、檢驗為主的病例分入輔助服務APG門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等，納入到輔助服務APG。

APGs點數按以下辦法確定：1.APG基準點數=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100;2.具體門診病例APG點數=手術操作（或內科服務或輔助服務）APG基準點數×差異系數+同時包含的其他APG基準點數×差異系數×補償比例。

二、我院實行門診醫保支付方式改革以來基本情況

（一）全市基本情況

據相關公開資料顯示，自2020年1月1日金華市門診醫保“APG點數法”付費法在市本級實施以來，前期每月先門診預付結算，2021年底進行門診醫保數據清算。通過一年的醫保門診付費方式改革的實施，全市約有近三分之二的醫療機構實現包干基金結余留用。有效控制醫保基金的增長速度，醫保門診基金支出年度增長率從19.4%降至10%，其中市本級門診基金節省8881萬元。

（二）我院2020年門診醫保基金撥付情況

我院2020年門診醫保總病例數182198人次，其中簽約門診病例數68998人次，占總門診醫保病例數的37.87%，非簽約門診病例數113200人次，占總門診醫保病例數的62.13%。門診醫保病人醫藥費總額28274832.94元，其中簽約門診醫保病人醫藥費10162099元，占總門診醫保病人醫藥總數的35.94%，非簽約門診醫保病人醫藥費18112734元，占總門診醫保病人醫藥總數的64.06%。全年醫院門診醫保報銷應撥付金額16706338.76元，報銷比例59.08%。醫保按月預撥報銷額15547465.69元，年終門診APG決算撥付578413.87元，合計門診醫保APG撥付16125879.56元，全年撥付比例96.52%。虧損580459.16元。

（三）按簽約與非簽約撥付情況

我院全年門診醫保撥付，簽約與非簽約報銷均有虧損。醫保局核撥的簽約病人醫藥費是按簽約病人數與定額核撥。簽約病人在本簽約醫療機構就診，則該簽約定額費用核撥給醫院，結余留用，超支不補。如果簽約人員去外醫療機構就醫就把定額帶出去。2020年本院簽約人員簽約總預算973萬元，簽約外出就醫醫藥費430.44萬元，占簽約總預算的44.24%。簽約報銷金額542.56萬元，實際核撥金額519.73萬元，簽約人員虧損22.83萬元。醫院需要進一步提高簽約人員就診率。

2020年非簽約APG報銷金額1105.51萬元，實際核撥金額1071.15萬元，虧損34.36萬元。具體虧損病組分析如下：飲片綜合治療組病例數18379，APG總點數5888860，醫保內金額65.97萬元，支付虧損51.69萬元;原發性高血壓一般治療組病例數7714，APG總點數701952.84，醫保內金額79.55萬元，支付虧損6.94萬元;皮膚和皮下挫傷，開放性傷口和其他創傷的綜合治療組病例數847，APG總點數142386，醫保內金額16.92萬元，支付虧損2.19萬元;皮膚和皮下挫傷，開放性傷口和其他創傷的一般治療組病例數776，APG總點數114110，醫保內金額13.09萬元，支付虧損1.3萬元;上呼吸道感染一般治療組病例數1213，APG總點數68892，醫保內金額8.24萬元，支付虧損1.13萬元;營養素缺乏的次要診斷組病例數1473，APG總點數18837.5，醫保內金額3.05萬元，支付虧損1.1萬元;1級其他影響健康因素非治療組病例數997，APG總點數65828，醫保內金額7.77萬元，支付虧損0.97萬。通過分析以上數據可以發現，醫院門診APG虧損額主要來自飲片綜合治療組的超量使用引起的。

三、APG運行一年來主要的問題

（一）醫院對現有醫保政策問題反饋

1.現有的APG支付方式不利于中醫藥發展。根據《金華市基本醫療保險門診付費辦法（試行）》文件，“APG點數法”付費法實行中西醫同病同效同價。現有門診醫保支付制度雖然是經過前期大量的調研分析后形成的，但是并沒有根據中醫治療的特點進行制定。在現實生活中醫通常被當作可有可無的預防調理、治療慢性病的手段而遭人誤解，中西醫同病同價使得中醫藥處于劣勢。在當前國家大力扶持中醫藥事業的背景下，醫保局應當對中醫醫院有相應扶持政策。《浙江省醫療保障局關于支持中醫藥傳承創新發展的實施意見》文件（浙醫保發〔2021〕60號）中明確：在醫保支付方式改革中，積極引導中醫醫療機構使用中醫藥，全面實行醫保支付改革中醫醫療機構中醫藥服務比例與醫保支付掛鉤的正向激勵機制。目前，各地醫保局對中醫藥出臺了相應的鼓勵政策，例如中醫治療率達到一定比例，醫保撥付會相應的給予一定比例的獎勵。

2.現有部分病組點數設置不是太合理。例如：飲片組的成本系數基本是按醫院級別設置的，所有中藥飲片只是簡單分為普通飲片綜合治療組和特病飲片綜合治療組，而沒有按疾病和診療過程詳細分類。中藥飲片組（無論是普通門診、特殊門診）綜合治療組，一般的檢查、檢驗、西藥、中成藥、中藥飲片按總費用計算均貼費用這樣的計算方式是否妥當有待爭議。特病飲片綜合治療組大多是腫瘤病人就診最后的結算標準和普通飲片綜合治療組相

差不多[1]。

3.在轄區內簽約病人因病人病情變化而需要向上級診療，會出現將包干費用帶走的情況。例如：簽約病人如一年只有300元包干費用，前面費用都是基層醫院診治，但因病人病情變化需向上級醫院就診而產生費用時，現有醫保APG政策是錢跟人走，在上級醫院產生的醫藥費用要從包干費用中扣回。有可能前期基層醫院就診費用一分錢都結算不到，這種制度是否合理有待商榷。政策能否應該先撥付基層醫院醫藥費或按比例撥付醫藥費用。

（二）醫院自身存在的問題

1.醫院自身中醫醫療優勢不明顯，對病人缺乏吸引力。中醫藥治療周期相對較長，中醫院按照西醫標準結算不夠合理，而且基層中醫院的服務對象大部分都是中老年群體，病種主要是老年病、慢性病，基礎疾病較多，也存在一些重要臟器功能衰竭的病例。中醫院采取中西結合的保守治療方法，患者治療時長通常超過十五天，比如康復階段的患者需要同時服用中藥、使用中醫設備，患者承擔較多的醫療費用。再者中醫治療總體周期長、見效慢，大多數病人更傾向于選擇西醫醫院，通常在恢復期或是存在后遺癥情況時才到中醫院治療，且治療費用也相對高昂，對病人的吸引力不強。

2.醫院管理水平較低，管理簡單粗放，缺少細致的管理措施。醫院內大部分臨床醫生護士認為，管理是領導和行政人員的事情，對醫院的投入和產出沒有基本概念，對醫院管理工作缺乏準確認識。在醫院運行過程中，醫院職工幾乎默認醫院管理是院領導和行政部門的主要工作，自身不需要承擔醫院管理責任，只需要完成分內工作即可，對醫院的管理任務配合度低。另外，醫院的管理工作缺少精細化措施支撐，導致管理目標落實不到位，制約中醫院整體發展水平。

3.醫院未對家庭醫生簽約病人實施有效管理。前面所述;APG付費法是醫藥費撥付是分為簽約人員和非簽約人員。其中簽約病人核撥額占總核撥額的很大比例。簽約病人核撥額藥費是按簽約病人數與定額核撥，如果簽約病人在本簽約醫療機構就診，則該簽約定額費用核撥給醫院，結余留用，超支不補。如果簽約人員去其他醫療機構就醫，這部分定額就被帶出去。所以醫療機構想要提高簽約人員包干經費就必須提高簽約率，并千方百計把這部分定額留在醫院內。醫生只有提高自身的醫療業務水平，讓轄區內老百姓相信自己，愿意找你看病，來你醫院看病，愿意接受家庭醫生的健康指導，才能留下病人，這部分簽約病人撥付額才能被撥付到醫院。

四、思考與建議

（一）應充分發揮政策優勢

公立中醫院應該充分利用醫療改革相關政策進行發展。現在浙江省發布明確文件指出群眾在中醫院就診時，中醫醫療機構可在收取中醫診查費的基礎上增收中醫門診辨證施治費，并且納入醫保基金支付。辨證施治是中醫的核心，中醫通過望聞問切掌握患者癥狀信息，在運用辨證和類證確定治療藥方。不同資質的中醫醫師收取的中醫辨證施治費用標準不同，中醫院內有知名中醫醫師坐診，醫院可向當地醫保部門進行申報。目前國家政策對中醫醫療服務價格項目醫保準入和門診支付政策的傾斜度逐漸加大，中醫院可在政策優勢下調整治療費用比例，從而獲取較大的醫保激勵力度，保證醫院正常運營發展。

（二）中醫藥優勢發展優勢病

打造醫院自己的特色重點學科，形成拳頭產品，形成連帶效應。西醫的主要方向是“找病”，即確定疾病后采取針對性的治療。而中醫則主要是防病，注重養護自身進而抵御外部“邪氣”，提高人體免疫力，防止機體功能紊亂，預防疾病。中醫院可根據中醫藥的優勢全方位發展優勢病，建立特色學科，提升綜合實力，提高病人對醫院能力的信任度[2]。中醫院的優勢病種數量較多，比如風溫肺熱病、中風后遺癥康復、骨股頭壞死等多個優勢病種，醫院可結合自身實際情況發展優勢病，加大對其資源傾斜。

（三）加強臨床醫生醫保政策培訓

對于臨床醫生來說，一次就醫過程只有一個主診斷，正確選擇主要診斷是決定APG價值的基礎。APG點數法付費法檢索的數據核心是門診病歷，疾病診斷編碼正確與否決定APG總點數價值。診斷標準、手術操作標準、費用分類標準應統一執行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫用耗材編碼等標準。醫務和醫保等相關部門應加強醫務人員培訓，指導并規范醫務人員合理利用醫療衛生資源，控制醫療服務過程中的不合理部分，從而控制醫療費用增長過快的趨勢。

（四）需要完整可靠的信息系統做支撐

大多數醫院的信息化建設是按照醫院的發展，逐步配套建設的，往往是要求到哪一步，才分布配套到哪里，補丁打補丁，缺乏完整的體系。中醫院應該根據APG點數法付費法應用要求，對內部現行的信息系統進行升級改造，優化系統功能，不斷創新數字化治療服務體系。在醫院運行過程中，中醫院應該深化數字化改革，持續推進智慧醫療建設，集中醫院資源打造智能互聯、管理高效、服務優質、決策科學的健康服務體系和監管體系。對醫院內部核心數據庫進行升級優化，比如醫保智能化監管、居民健康檔案、電子病歷等數據庫，提升數據信息智能化管理水平。建議中醫院將決策管理和醫療服務作為信息化建設主要方向，加快速度建立數據庫，合理歸集項目數據，夯實內部數據共享基礎。

（五）促進醫院財務管理轉型

醫院高質量發展的重要基礎是全方位優化的結果，學科、人才、技術同步發展，醫院財務管理也應緊隨其后，財務管理改革創新是醫院在新醫改環境下站穩腳跟的關鍵要素之一。醫療改革政策對中醫院的傾斜支持力度逐漸加大，中醫院應該致力于提升自身管理和發展水平，響應政策并落實政策要求，在政策指導下穩步發展。財務管理轉型是現階段中醫院的重要任務，財務管理是中醫院管理活動的基礎，財務部門負責會計核算、預算管理、成本管理、內部控制等多項職能，在財務管理轉型過程中，醫院的會計人員應該提升自身綜合實力，及時向管理會計方向轉型，從傳統單調的財務核算工作中脫離，成為醫院的資源籌集者、規劃者、使用者，從財務和資金審核人轉變為業務部門的合作者，為中醫院實現高質量發展創造更多的價值。

五、結束語

中醫院的財務管理轉型需堅持政策導向，在政策引導下，制定和執行轉型計劃。業財融合是醫院財務管理轉型的重要方向之一，以業財融合為例，建議中醫院加速財務會計流程和業務流程的深度融合，將財務管理工作融入日常醫療業務項目中，同時引進辦公一體化系統，支持醫院的業財融合建設。比如中醫院應重視精細化成本與績效管理。結合醫保APG付費方式改革，加強醫院科室日常成本控制，深入開展科室的成本效益分析。從疾病分組的層面進行精細化分析，通過比較不同病組付費盈虧并從中發現問題，及時反映到相關科室，幫助分析各個科室的優勢和劣勢，實現精準化控費，達到患者、醫院與醫保各方面的共同利益，實現醫院良性可持續發展的目的。

參考文獻：

[1]徐偉偉，胡振產.《醫保支付制度改革的“浙江范式”》[J].衛生經濟研究，2021，38 （12）：3-6.

[2]金玲，劉敏，朱凱嫣，等《社會辦醫療機構應對DRG支付改革的策略研究》[J].衛生經濟研究，2021，38 （12）：77-79.