硅凝膠乳房假體聯合鈦網補片在早期乳腺癌即刻乳房重建中的應用

姚成才 陳明 劉長春 黃傳薔 冼家儀 嚴國標 陳龐洲

保留乳頭乳暈復合體乳房切除（Nipple-areolacomplex sparing mastectomy，NSM）即刻假體乳房重建術（Prosthetic breast reconstruction，PBR）是早期乳腺癌的一種新術式，這種術式不僅切除了腫瘤，而且重建了缺失的乳房，在保證治療效果的同時，提高了患者的生活質量；同時，此術式操作相對簡單，近幾年各大指南均大力推薦[1-3]。目前，此術式在國內大多數醫院都有開展，我們回顧性分析了我院乳腺外科近幾年此類患者的臨床資料，擬探討硅凝膠乳房假體聯合鈦網補片在早期乳腺癌術后即刻乳房重建中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

收集2018 年3 月至2021 年5 月在我科住院治療的早期乳腺癌女性患者共42 例，平均年齡（43.76±3.29）歲；腫瘤大?。篢＜3.0 cm；臨床分期：0期3 例、Ⅰ期22 例、ⅡA 期17 例；單側乳腺癌39例，雙側乳腺癌3 例；身體質量指數（Body mass index，BMI）：27 例18.5～24，15 例≥24；乳房無/輕度下垂26 例，中度下垂16 例；采用水滴形假體25 例，圓形假體17 例。42 例患者均應用了鈦化聚丙烯網片（Titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）。本回顧性研究得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術前病理確診為浸潤性乳腺癌或原位癌；②腫瘤長徑＜3 cm、淋巴結轉移個數≤2 個，且無遠處轉移灶；③術式包含NSM 術后即刻硅凝膠乳房假體聯合鈦網補片乳房重建術；④乳房假體均放在胸大肌聯合補片后方；⑤所使用的假體為美國強生公司MENTOR毛面乳房假體和德國pfm 醫療集團Titanium 分公司生產的TCPM 補片。

排除標準：①炎性乳腺癌；②腫瘤累及乳房皮膚、乳頭乳暈復合體（NAC）和/或胸肌者；③腫瘤長徑≥3 cm、淋巴結轉移個數＞2 個，或有遠處轉移灶；④術前患側胸壁有放療史；⑤術前行新輔助化療者；⑥術后行重建乳房放射治療者。

1.3 方法

1.3.1 術前設計

術前患者取站立位或端坐位，雙上肢自然下垂或反背于背后，分別標出乳房下皺襞位置和乳房輪廓，并分別測量平乳頭水平胸骨旁線到腋前線的直線距離、乳房下皺襞到乳房上緣的直線距離、乳房基底到乳頭的高度、乳房上下極皮膚的厚度、乳房內外側皮膚厚度等參數，同時從術前胸部CT、乳腺MRI經過乳頭的冠狀面圖像上測量乳房腺體的基底寬度和矢狀面圖像乳房腺體的長度，以及乳房基底到乳頭的垂直距離，結合對側乳房的形態，折中選擇相對合適的假體和TCPM 補片。

1.3.2 手術流程

先行患側腋窩色素聯合熒光雙染法前哨淋巴結活檢術，若前哨淋巴結冰凍病理檢查結果為陰性者可保留腋窩，反之即行腋窩淋巴結清掃術。

隨后采用4～7 點乳房下皺襞切口，常規方法完整切除整個乳房腺體和胸肌筋膜，離斷乳頭后大導管組織，確保NAC 后方切緣陰性，完成NSM 術。隨后，提起胸大肌外側緣，分離胸大、小肌間隙，離斷胸大肌下端胸壁附著點至第4、5、6 肋骨表面，將無菌生理鹽水浸泡漂洗過的TCPM 補片，用3-0 可吸收線間斷縫合補片上緣于胸大肌下斷端，然后將無菌生理鹽水浸泡的乳房假體置入離斷的胸大肌和補片下方，用胸大肌聯合補片形成的囊袋完整包裹乳房假體，補片下緣包裹假體后返折壓于假體下方，用3-0 可吸收縫線固定補片返折處于乳房下皺襞和前鋸肌前緣，在胸壁內外側各置1 條引流管行負壓引流（圖1）。

圖1 手術過程Fig.1 Surgical procedure

1.3.3 術后處理

術后2 周內胸帶固定假體上極和外側，暴露NAC，防止假體移位和NAC 缺血。2 周后更換塑形內衣至術后6 個月。所有患者術后應用抗生素3～5 d。術后各引流管計量，引流液清亮且少于20 mL/d 時拔除引流管。后續化學和靶向治療在術后1 個月內開始，42 例患者術后均未行放射治療。

1.3.4 術后評價

術后第1 年每3 個月、1 年后大約每半年一次參考放射治療聯合中心（Joint center for radiation therapy，JCRT）評價放療對保乳術后乳房外形影響的標準[4]來評價再造乳房美容效果。優：術側乳房與對側外形基本一樣；良：術側乳房與對側外形有微小的差別；一般：術側乳房與對側外形有明顯的差別；差：術側乳房外形很差。本研究數據取術后3 個月的JCRT 評價結果。

隨著術后時間的延長，部分患者體重會有所增加，形體會有所改變，所以在評價再造乳房美容效果時，我們按照患者BMI 將其初步分為正常型（BMI 18.5～24 kg/m2）和超重肥胖型（BMI≥24 kg/m2）；同時將患者健側乳房分為輕度下垂（乳頭在乳房下皺襞水平，乳頭下降1～7 cm）、中度下垂（乳頭位于乳房下皺襞和乳房下極之間，乳頭下降7.1～12 cm）和重度下垂（乳頭乳暈位置低于乳房下極，乳頭下降＞12 cm）[5]，來進一步評價BMI 和乳房下垂度對再造乳房美容效果的影響。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者手術情況

42 例患者均順利完成手術，手術時間（139.36±2.87）min、術中出血量（85.76±4.23）mL、總引流量（1 262.53±17.65）mL、拔管時間（9.61±2.67）d。

2.2 重建乳房的美學效果與假體類型、BMI、乳房下垂度的關系

如圖2 所示，術后3 個月的評估顯示重建乳房優良率83.33%（35/42）。42 例患者中，單側重建乳房優良率為81.08%（30/37），雙側的優良率為100%（5/5），但差異無統計學意義（P＝0.287）；42 例患者使用自然形假體25 例，圓形假體17 例，優良率分別為84.0%（21/25）和82.35%（14/17），統計分析顯示假體的類型與重建乳房美學效果無關（P＝0.887）。BMI 為18.5～24 kg/m2的患者和無/輕度乳房下垂的患者重建乳房的優良率分別為92.59%（25/27）和84.62%（22/26），明顯高于BMI≥24 kg/m2的患者（66.67%，10/15）和中/重度下垂的患者（50.0%，8/16），差異顯著（P＝0.000，P＝0.016）。進一步分析發現，BMI 與乳房下垂度有關，15 例BMI≥24 kg/m2的患者中，乳房中度下垂13 例（86.67%）；而BMI 為18.5～24 kg/m2的27 例患者中，乳房中度下垂只有3 例（11.11%），差別明顯（P＝0.000）。

圖2 術后3 個月重建乳房美學效果Fig.2 Cosmetic effect of breast reconstruction 3 months after surgery

2.3 術后并發癥及處理

術后NAC 缺血發生率11.90%（5/42），切口感染/愈合不良發生率4.76%（2/42），血清腫發生率為2.38%（1/42），本組術后未發生假體移位、外露、丟失，但有4 例（9.52%，4/42）出現Baker Ⅱ～Ⅲ級包膜攣縮。

5 例NAC 缺血和1 例切口愈合不良者均通過外科換藥而自愈。1 例患者術后3 d 發現切口滲液，局部皮膚發紅、皮溫升高，立即打開部分切口，清除壞死組織，用稀碘伏、生理鹽水大量沖洗后縫合，滲出物培養示ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶）大腸埃希菌，給予針對性抗炎治療和換藥后愈合。血清腫患者通過超聲引導下多次抽液和局部加壓包扎而治愈。4例輕度包膜攣縮通過定期規律的局部按摩處理后未再加重。

2.4 隨訪情況

42 例患者隨訪3～37 個月，未發生腫瘤復發或遠處轉移。

3 討論

目前，七成以上的乳房重建都使用乳房假體，其數量已遠超自體組織乳房重建[6-9]。假體乳房重建多與保留乳頭乳暈復合體乳房切除術（NSM）聯合應用，術后可獲得更好的乳房外形、更逼真的美學效果，這類手術常用于早期乳腺癌患者[4，10]。本組42 例均為早期乳腺癌患者，都采用了這種術式進行腫瘤切除和即刻乳房重建。

假體重建乳房時，假體多放在胸大肌后方，胸大肌起到覆蓋和支撐假體的作用[11]，但胸大肌后間隙空間很小，只適合放置200 mL 以下的較小的假體，這使得重建乳房的美學效果大打折扣。為解決這一難題，術中往往需離斷胸大肌下端才能建立有效的假體植入空間。由于胸大肌下端被離斷會失去對假體的支撐作用，需要聯合補片以支撐假體。補片被縫合在離斷的胸大肌下端，起到“延伸”胸大肌的作用，利用胸大肌和補片形成的囊袋完成對假體的全面覆蓋。術中將補片縫合固定在乳房下皺襞和前鋸肌前緣，完成對胸大肌范圍以外假體的完全覆蓋并提供支撐。當然，近幾年隨著人工材料技術的進步，生產的補片體積越來越大、質量越來越輕、強度越來越強、組織相容性越來越好，如脫細胞真皮ADM 補片[12]和TCPM 補片[13]等，尤其是TCPM 補片，簡稱鈦網，最大規格為235 mm×160 mm×135 mm，且質量超輕，僅為16 g/m2。由于面積大、質量輕、柔韌性好，因而也有臨床醫生完全用其制備假體囊袋，形成所謂Tiloop Bra，完全替代胸大肌覆蓋假體，植入皮下與胸肌前間隙進行胸肌前重建乳房[11-12，14-15]。考慮到胸肌前假體植入再造乳房效果不佳等因素，本組患者均采用胸肌后乳房重建，即采用胸大肌-補片共同形成囊袋，覆蓋和支撐假體。

本組手術時間、術中出血量、總引流量、拔管時間、術后NAC 缺血、切口感染/愈合不良、血清腫、包膜攣縮發生率等，均與文獻報道相似[16-18]。很多報道認為，雙側乳房重建較單側乳房重建能有更好的美學效果，但本研究結果顯示，單側和雙側乳房重建的優良率雖有差異，但沒有統計學意義，可能與本組樣本量較小有關。本研究發現，患者BMI 和乳房下垂程度與假體重建乳房的美學效果有關，對于BMI 為18.5～24 kg/m2和乳房無/輕度下垂的患者，假體重建乳房的美學效果更好，與文獻報道結果相一致[19-20]。本組術后未發生假體移位、外露、丟失，且隨訪未發現有腫瘤復發和遠處轉移，說明該術式是安全的[21-23]。

綜上所述，早期乳腺癌NSM 術后采用硅凝膠乳房假體聯合鈦網補片即刻行乳房重建，近期腫瘤安全性和重建乳房美學效果確切，值得臨床推廣。