重復經顱磁刺激治療改善精神分裂癥患者日間嗜睡和臨床癥狀的效果

鄧紅冬，劉典英，黃丹，何金玉

（江西省贛州市第三人民醫院精神科，贛州 341000）

精神分裂癥是一種臨床常見的重性慢性精神疾病，發病率約1.0%[1-2]。 在精神分裂癥患者中，睡眠障礙發生率30%～80%不等[3]，睡眠障礙不僅指失眠，也包括嗜睡，精神分裂癥患者嗜睡發生率高達30%[4]，抗精神病藥物、疾病本身均可導致患者嗜睡，既往對精神分裂癥患者失眠研究較多，但對嗜睡的關注較少[5]，嗜睡使精神分裂癥患者社會活動參與度減少，日常任務表現受到嚴重影響，并增加與工作和人際互動相關的損傷， 導致患者生活質量明顯下降[6-7]。 有研究表明，睡眠障礙與癥狀嚴重程度和認知功能損傷密切相關[5]。 目前抗精神病藥對改善精神分裂癥患者陽性癥狀效果較好，對陰性癥狀也有部分改善作用， 但睡眠障礙和生活質量并不隨癥狀的好轉而好轉， 藥物反而可能加重患者的嗜睡癥狀[8]。 無創高頻重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, r-TMS） 治療可部分改善精神分裂癥患者的陰性癥狀， 并能顯著增加精神分裂癥患者工作和人際互動動機，改善生活質量，是有效的非藥物治療方法[9]。 為此，本研究擬對住院精神分裂癥患者實施每天1 次的20 Hz 高頻r-TMS 治療， 并就其改善日間嗜睡和精神病性癥狀的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 篩選2020 年5 月至2021 年5 月在贛州市第三人民醫院精神科住院的精神分裂癥患者75 例。 納入標準：符合《國際疾病分類ICD-10》中精神分裂癥診斷標準；年齡在18～55 歲;病情基本穩定； 堅持服用至少一種抗精神病藥半年以上;患者及監護人知情同意，并志愿參加。 排除標準：分裂情感性障礙，共病心境障礙、共病人格障礙、精神發育遲滯，共病酒或阿片類物質依賴；有頭部外傷史；沖動或自傷風險高；入組一月內接受過無抽搐電休克治療；既往有癲癇病史者；有嚴重的心臟病或顱內高壓者。 對照組中，男23 例、女15例；年齡18～55 歲，平均（39.53±5.75）歲。 r-TMS 治療組中，男22 例、女15 例；年齡18～55 歲，平均年齡（39.29±5.44）歲。 治療過程中因患者提前出院、頭痛等原因，每組各脫落5 例，兩組被試在年齡、性別、發病年齡、病程、藥物治療情況等一般資料對比均無顯著差異（均P＞0.05）。 本研究獲贛州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準通過（2019007）。

1.2 方法 對入組的75 例患者，通過SPSS 隨機數字法， 按入組先后順序隨機分配到r-TMS 治療組和對照組。 所有病人入組后治療方案不變。 r-TMS治療采用武漢依瑞德公司的YRD CCY-1 型經顱磁刺激儀，“8”字形線圈，左側前額葉背外側皮質區(Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC),每周周一至周五每日治療1 次，持續4 周，每次治療持續時間20 min,頻率20 Hz，強度為100%～120%運動閾值（MT）。 第一次治療確定MT 和刺激部位，刺激強度根據病人的耐受程度調整為100%～120% MT。對照組執行原治療方案。

1.3 觀察指標 自編一般人口學資料調查表，收集被試患者的年齡、性別、發病年齡、病程等一般信息。 臨床癥狀評估： 應用陽性與陰性癥狀量表（Pitive and Negative Syndrome，PANSS）[10]評估患者病情嚴重程度， 由經過培訓的醫務人員對被試者進行評估，PANSS 評估的內部一致性系數大于0.8。 量表包括陽性癥狀量表、陰性癥狀量表、一般病理性量表和總量表， 各分量表和總量表得分越高，表示癥狀越嚴重。采用Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評估被試日間嗜睡情況，該量表由澳大利亞墨爾本的Epworth 醫院設計的,又稱Epworth 日間多睡量表， 評估被試者最近在8 種日常生活(如“坐著看書”或“看電視”)中“打瞌睡或睡著”的可能性有多大，為0～3 點量表評分，分數范圍在0～24 分， 總分＞6 分提示瞌睡，＞11 分則表示過度瞌睡，＞16 分提示有危險性的瞌睡。 該量表在包括精神分裂癥患者在內的許多群體中的信效度均已得到證實[4,11]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析處理，統計方法包括卡方檢驗、獨立樣本t 檢驗和配對樣本t 檢驗。 統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的PANSS 評分比較 獨立樣本t 檢驗結果表明，陽性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、 一般病理癥狀量表評分和PANSS 總分在基線時兩組差異不顯著（均P＞0.05）；治療4 W 后陽性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、一般病理癥狀量表評分和PANSS 總分兩組差異均顯著（均P＜0.001）。配對樣本t 檢驗結果表明，與基線相比，治療4 W后r-TMS 治療組和對照組在陽性癥狀量表分、陰性癥狀量表分、 一般病理癥狀量表評分和PANSS總分均顯著下降，差異均達顯著水平（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后PANSS 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后PANSS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較*P＜0.01。

組別陽性量表分治療前 治療后陰性量表分治療前治療后一般精神病理量表分治療前 治療后PANSS 總分治療前 治療后r-TMS 治療組（n=32)對照組（n=33)t 值P 值22.53±7.22 22.09±5.55 1.12＞0.05 12.09±4.41*17.83±5.39*-19.00＜0.001 20.53±5.85 20.65±6.95-0.30＞0.05 13.34±5.34*16.78±4.78*-11.05＜0.001 45.94±8.97 45.65±9.63 0.51＞0.05 37.94±7.86*40.52±8.43*-5.14＜0.001 89.00±18.78 88.39±19.17 0.52＞0.05 63.37±14.21*75.13±14.80*-13.17＜0.001

2.2 兩組治療前后ESS 評分比較 獨立樣本t 檢驗結果表明，ESS 評分在基線時兩組差異不顯著（P＞0.05）； 治療4W 后ESS 評分兩組差異顯著 （P＜0.001）。 配對樣本t 檢驗結果表明，與基線相比，治療4 W 后r-TMS 治療組和對照組ESS 評分顯著下降，差異均達顯著水平（均P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組治療前后ESS 評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后ESS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較*P＜0.01。

組別-TMS 治療組（n=32 ESS 評分治療前 治療后r)對照組（n=33)t 值P 值16.45±4.10 16.55±3.96-0.40＞0.05 8.74±2.11*12.20±2.21*-26.01＜0.001

3 討論

r-TMS 是一種安全和無創的物理治療技術，主要機制為改變大腦皮層神經細胞動作電位并影響腦內代謝和神經細胞的電活動， 對大腦刺激區域產生影響，高頻r-TMS 治療可興奮大腦局部神經，增加腦部代謝水平及腦局部血流量[12-13]。 本研究對精神分裂癥患者在常規抗精神病藥物治療基礎上聯用高頻r-TMS，給患者左側DLPFC 部位20Hz 的治療， 觀察其對精神分裂癥患者臨床癥狀和日間嗜睡的影響，結果表明，治療4 周后，高頻r-TMS治療能顯著改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和白天嗜睡癥狀，且效果均明顯優于對照組。 這與既往研究結果一致，Guan 等[14]研究結果表明，左側DLPFC 20 Hz 高頻r-TMS 刺激能顯著改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和睡眠質量[15]。 可能的機制為，r-TMS 治療可影響大腦神經細胞的功能， 提高神經營養因子水平和神經可塑性， 從而減輕精神分裂癥患者精神病性癥狀。r-TMS 可促進大腦額葉多巴胺及谷氨酸的釋放， 減輕精神分裂癥患者的臨床癥狀。 并且r-TMS 治療可直接改變與GABA類神經元有關的運動中樞的興奮性[9]，減少大腦皮層alpha 波活動，影響興奮性突觸傳遞的效率和神經可塑性， 從而進一步導致皮質興奮性的長期變化[16]。因此，左側DLPFC 的高頻r-TMS 治療可能通過影響神經傳遞、改變神經活動節律、改善區域灌注，最終增強皮質興奮性來調節睡眠結構，改善精神分裂癥患者的臨床癥狀和日間嗜睡。