不同年齡段老年急性ST段抬高型心肌梗死患者的急診治療策略

張玥，朱嶸，李翠萍，譚曉

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，江蘇南京 210000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種嚴(yán)重心臟病，發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，老年人是高發(fā)人群，致殘率及致死率均較高[1]。臨床依據(jù)其發(fā)病特征將其分為非ST 段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）兩類[2]，其中STEMI由于會(huì)造成血管完全閉塞，促進(jìn)心肌缺血、壞死的發(fā)生，因此是一種急危重癥，隨著病程進(jìn)展，患者極易出現(xiàn)大面積心肌梗死，進(jìn)而繼發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者死亡[3]。老年STEMI 主要就診于心內(nèi)科，準(zhǔn)確選擇治療策略對(duì)患者預(yù)后造成了直接影響[4]。現(xiàn)階段，溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）是臨床的主要治療策略，雖然臨床診療指南推薦PCI 是首選治療策略[5]，但是近年來(lái)，有研究表明，不同年齡段老年AMI 患者接受急診PCI 會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果，并引發(fā)不同概率的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。因此，要想對(duì)老年AMI患者預(yù)后進(jìn)行改善，關(guān)鍵是準(zhǔn)確選擇治療策略[6-7]。該研究選取2020年2月—2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科150例不同年齡段老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的臨床資料，探討急診治療老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者150例，依據(jù)年齡分為60～64歲組、65～74歲組、≥75歲組，各50例。60～64歲組：年齡60～64歲，平均（62.65±1.23）歲；女11例，男39例；在發(fā)病至治療時(shí)間方面，≤3 h 17例，4～5 h 16例，6～11 h 11例，12～24 h 6例；在Killip分級(jí)方面，Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例；在心血管危險(xiǎn)因素方面，高血壓19例，糖尿病8例，高脂血癥5例。65～74歲組：年齡65～74歲，平均（70.98±1.12）歲；女12例，男38例；在發(fā)病至治療時(shí)間方面，＜3 h 18例，4～5 h 15例，6～11 h 10例，12～24 h 7例；在Killip 分級(jí)方面，Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)3例；在心血管危險(xiǎn)因素方面，高血壓18例，糖尿病8例，高脂血癥6例。≥75歲組：年齡75～85歲，平均（80.36±4.14）歲；女10例，男40例；在發(fā)病至治療時(shí)間方面，＜3 h 16例，4～5 h 15例，6～11 h 12例，12～24 h 7例；在Killip 分級(jí)方面，Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例；在心血管危險(xiǎn)因素方面，高血壓19例，糖尿病9例，高脂血癥4例。3 組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上者；符合急性ST 段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；發(fā)病至入院時(shí)間在1 d 內(nèi)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；呼吸衰竭者；中途退出研究者。

1.2 方法

急性溶栓治療：目前采用通用的溶栓藥物是阿替普酶（批準(zhǔn)文號(hào)S20160054），靜脈滴注10 mg/次。當(dāng)溶栓藥物治療效果不明顯時(shí)，給予急診介入取栓治療，在介入導(dǎo)管下利用導(dǎo)絲將血栓取出。

急診PCI 術(shù)治療：IABP 支持下2 h 內(nèi)行急診PCI術(shù)，早期重建血運(yùn)。經(jīng)導(dǎo)管中心腔給予患者靜脈滴注500～1 000 U/h 普通肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088），維持IABP 2～6 d。如果患者伴高血壓、慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病，則給予其對(duì)癥支持治療。對(duì)患者的癥狀進(jìn)行綜合考慮，待其在一定程度上緩解、具有越來(lái)越好的精神狀態(tài)、心功能、較多的組織血流灌注、較為穩(wěn)定的生命體征、尿量在30 mL/h以上后，撤離反博。進(jìn)行0.5 h 的持續(xù)觀察，如果患者具有基本穩(wěn)定的循環(huán)狀況，則將IABP 撤除，局部壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)30 min，然后進(jìn)行24 h 加壓包扎。同時(shí)對(duì)其應(yīng)用他汀類藥物、氯吡格雷、阿司匹林，依據(jù)心率、血壓將β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等選取出來(lái)。

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）：使用自身血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈）在主動(dòng)脈和病變的冠狀動(dòng)脈建立旁路（“橋”），使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過(guò)血液狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌血液供應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析3 組患者的急診治療策略、院內(nèi)預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組急診治療策略比較

3組患者的急診溶栓比例、急診PCI比例、CABG比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組急診治療策略比較[n(%)]

2.2 3組院內(nèi)不良預(yù)后發(fā)生情況比較

60～64歲組、65～74歲組患者的院內(nèi)不良預(yù)后發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均低于≥75歲 組，差 異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意 義（χ2=36.500，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組院內(nèi)不良預(yù)后發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

老年人是AMI的高發(fā)人群，有研究表明，由于老年人具有整體較低的個(gè)體功能水平，與中青年人相比具有顯著較弱的治療敏感度與自我修復(fù)能力，因此老年STEMI 患者普遍具有較差的預(yù)后情況[9]。在我國(guó)，PCI是治療AMI的首選方案，但是由于65歲以下人群是主要研究對(duì)象，因此仍然需要臨床進(jìn)一步研究PCI 治療高齡與超高齡老年STEMI 患者的效果[10]。現(xiàn)階段，PCI 仍然是臨床的首選治療方案，其次為溶栓[11]。有學(xué)者認(rèn)為，PCI治療雖然能夠?qū)⑿募」Ｋ烂娣e縮小，但是可能會(huì)促進(jìn)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提升，而溶栓治療可能會(huì)促進(jìn)患者出血率的提升[12]。

該研究結(jié)果表明，60～64歲組患者的急診溶栓、急診PCI、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)比例分別為14.00%、50.00%、36.00%，65～74歲 組 分 別 為14.00%、40.00%、46.00%，≥75歲組分別為6.00%、32.00%、50.00%，3 組患者的急診溶栓比例、急診PCI 比例、CABG 比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且60～64歲組、65～74歲組患者的院內(nèi)不良預(yù)后發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均低于≥75歲組（P＜0.05），說(shuō)明在AMI 預(yù)后的影響因素中，年齡≥75歲是一個(gè)危險(xiǎn)因素。有研究表明，＜75歲高齡STEMI 患者的治療中，預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率43.33%，低于≥75歲年齡段[13]，與該文所得結(jié)果相近。原因?yàn)椤?5歲患者年齡偏大的同時(shí)，其入院時(shí)具有較高的心功能受損程度，也極易影響其預(yù)后[14]。由此結(jié)果表明，＜75歲年齡組的老年STEMI 患者接受急診治療具有一定的安全性[15]。

綜上所述，不同年齡段老年急性ST 段抬高型心肌梗死患者接受急診溶栓、急診PCI、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療策略相近，但60～64歲組、65～74歲組老年患者接受急診治療安全性高，在臨床治療中，注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。