臨床肺部感染評分指導青年重癥肺炎抗菌藥應用的價值

馬瑩暄 趙曉麗 范寶軍 張春燕 祝振忠

【關鍵詞】臨床肺部感染評分;重癥肺炎;青年;細菌;抗菌藥

重癥肺炎是一類嚴重威脅民眾健康的感染性疾病，且常常并發其他器官的嚴重損傷，繼發多器官功能衰竭等進一步增加生命危險[1]。目前重癥肺炎的治療以抗菌藥使用為主，但目前臨床上尚無明確的、統一的指導抗菌藥使用的標準，仍以臨床經驗性用藥為主，因此不可避免的出現抗菌藥使用的不合理性[2]。臨床肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）是目前較為客觀的指導抗菌藥使用的量化工具之一，已經得到多數臨床醫師的認可[3-4]。但目前臨床研究中CPIS 評分多用于老年患者，對于青年患者重癥肺炎方面的指導使用研究尚少。而青年患者由于有其特殊性，如基礎病較少，發病多以抵抗力降低為主，且更容易忽視疾病嚴重性等[5] ，青年重癥肺炎患者的死亡率亦比較高，因此合理的使用抗菌藥對青年重癥肺炎患者同樣至關重要。為此，本研究探討CPIS 評分指導青年重癥肺炎抗菌藥應用的價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2018 年8 月至2019 年10 月期間收治的62 例診斷為重癥肺炎的青年患者作為研究對象，采用隨機數字法平均分為觀察組與對照組。觀察組，男19 例，女性12 例;年齡18～44（31.56±6.41）歲。對照組，男20例，女性11例;年齡18～44歲，平均年齡（31.47±6.64）歲。兩組基本資料比較無差異（P>0.05），詳見表1。

1.2 納入、排除標準

納入標準：青年患者年齡18～44歲;住院時間>3 d;臨床上符合重癥肺炎診斷[6]。排除標準：年齡<18歲或>44歲;住院3 d內死亡或自動離院;明確支原體、衣原體等其他病原菌引起的重癥肺炎;入院前已使用抗菌藥;入院化驗發現存在嚴重肝腎不全等。

1.3 方法

記錄患者性別、年齡、吸煙史、入院生命體征等基本信息，同時記錄入院時化驗結果。

抗菌藥使用方案：（1）觀察組：完全根據CPIS 評分結果進行臨床抗菌藥應用：當CPIS 評分>6 分時開始使用，記錄患者每天生命體征，并每天采用CPIS 評分評估一次，當3 d以后，連續2 d得分≤6 分停用或降低抗菌藥強度。（2）對照組：所有對照組患者早期抗菌藥使用及停用完全根據2 位高級職稱呼吸科醫師的經驗。

兩組患者抗菌藥使用均采用降階梯方案，正常情況下每3 d 復查血細胞分析、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）等化驗，根據具體情況隨時復查。

1.4 觀察指標

比較兩組抗菌藥使用情況：包括時間、頻度等;住院情況：包括時間、費用及死亡率等。記錄所有患者不同時間段PCT水平及CRP水平等炎癥指標變化情況：包括入院時、入院后3 d、7 d、14 d。使用頻度參照陳新謙[7]。

1.5 統計學分析

實驗數據采用SPSS 22.0軟件包處理。計量資料采用（x—± s）表示，檢驗方法為t 檢驗;計數資料采用百分數表示，檢驗方法為χ2檢驗。采用方差分析進行重復測量數據處理。P<0.05為比較有差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者抗菌藥使用時間、種類及頻度比較

觀察組抗菌藥使用時間、種類及DDDs低于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者住院時間、費用、死亡率比較

觀察組住院時間、費用及死亡率低于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者PCT、CRP水平變化

入院后觀察組與對照組PCT、CRP 均降低（P<0.05），入院后3 d 觀察組PCT、CRP較對照組降低更明顯（P<0.05），詳見表4。

3 討論

臨床上青年重癥肺炎患者與老年患者相比有其特殊性。首先青年患者多不伴有肺部基礎性疾病，其次青年患者發病前肺功能多正常，重癥肺炎的發生多與熬夜、勞累等引起機體抵抗降低相關[8-9]。對于細菌感染重癥肺炎而言，目前抗菌藥使用仍是青年重癥肺炎患者的主要治療方案，而指導細菌感染重癥肺炎抗菌藥使用的金標準為細菌培養，但細菌培養有其嚴重缺陷，即需要較長的細菌培養時間，多數需要1 周時間，且其對疾病嚴重程度及是否停用抗菌藥意義不大[10-11]，如果按照細菌培養進行抗菌藥使用會嚴重耽誤患者病情。因此，臨床上在進行細菌培養的同時，重癥肺炎早期需要根據患者病情變化及時使用抗菌藥以控制病情，避免惡化造成嚴重后果。目前，臨床上抗菌藥使用主要依靠醫師主觀對患者病情變化的評估，屬于經驗性用藥，而不同醫師可能做出不同的治療方案。雖然目前常用的CPIS評分同樣只是包含了體溫、白細胞、氧合指數、胸部X線及氣道分泌物5個方面 [12-13]，但其通過量化后有統一標準，且研究已證實，CPIS不僅可以對重癥肺炎進行早期識別，且預后有較好的預測價值。

本研究發現，觀察組患者抗菌藥使用情況明顯好于對照組，且住院情況及死亡率亦低于對照組。提示觀察組重癥肺炎青年患者根據CPIS評分調整抗菌藥使用方面有更好臨床價值[14]，在有效降低抗菌藥使用時間、種類的同時，縮短了住院時間，降低了患者經濟負擔。

炎癥指標不僅是臨床感染診斷的重要參考，且對感染預后同樣有重要的指導價值。PCT與CRP是目前臨床上最常用的炎癥指標，其中PCT對細菌感染有重要的診斷價值，CRP是機體炎癥反應最敏感的指標，WBC是機體感染最主要參考指標。本研究發現，入院后通過積極的治療，觀察組與對照組重癥肺炎青年患者PCT、CRP及WBC水平均有明顯改善，提示兩組患者均得到及時救治;但比較兩組同一時間段差異發現入院后3 d觀察組PCT、CRP及WBC水平較對照組降低更明顯，提示觀察組重癥肺炎青年患者根據CPIS評分調整抗菌藥使用可以更早的改善機體炎癥反應，間接支持根據CPIS評分調整抗菌藥使用較經驗性用藥療效更好。

綜上所述，本研究顯示，在指導重癥肺炎青年患者抗菌藥使用中根據CPIS評分調整較經驗性調整的臨床價值更高，直接表現為抗菌藥使用及住院方面，間接表現為炎癥因子降低方面。46B59788-B242-477C-9FBC-8A13E7CD146F