中醫通法在1例肺癌化療合并重度惡心嘔吐患者中的護理

于小敏 朱星

【關鍵詞】中醫通法;肺癌;化療;惡心嘔吐;個案護理

化療是惡性腫瘤患者維持生命的重要治療手段，所有的化療藥物都會引起不同程度的胃腸道反應，鉑類所引起的胃腸道反應尤為嚴重，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，并可造成患者水電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養不良等。本個案患者自2013年確診食管癌后，先后確診胃癌術后、轉移肺癌術后及轉移性骨腫瘤，期間多次行放化療術，術后由于化療藥物持續刺激導致重度惡心嘔吐，惡心嘔吐會加重患者的不適感，如不及時干預，可能會導致患者出現拒絕和放棄治療現象，嚴重影響患者的身心健康和生存質量。因此，對化療引起惡心嘔吐的癥狀進行及時有效的干預，對提高惡性腫瘤患者的生存質量，具有十分重要的意義。中醫治療具有簡、便、效、廉的優點，療效確切，患者接受度高H’。因此，在2021年6月，在中醫整體辨證思想的指導下，筆者配合參與了1例肺癌化療合并重度惡心嘔吐患者的護理，取得了非常滿意的效果，現報告如下。

1病例介紹

劉某，男，66歲，江西九江人，漢族，小學畢業，經濟情況一般，享受退休職工待遇，因“食管癌術后7年，右肺癌術后復發轉移11月”，于2021年6月7日入院治療。其2013年確診食管中分化鱗狀細胞癌三切口根治術，期間多次放化療，2018年在我院行VATS右中肺癌根治術，期間多次放化療;2020年12月外院確診鄰近骨質破壞范圍較前稍增大;右側第6肋、T11椎體及左側附件骨質破壞。2021年T11椎體及左側附件骨質破壞并軟組織腫塊形成，考慮骨轉移。胸、腰椎退行性變，L3/4、IA/5、L5/S1椎間盤膨出并雙側隱窩狹窄。2021年5月18日T11～T12椎體、T10～T12部分附件斑片狀異常信號影伴軟組織灶，考慮骨轉移瘤。既往有糖尿病病史10年余，平素血糖控制在5.9 mmol/L，門冬胰島素皮下注射（早5 u-午4u晚4u，自行視血糖調整）;冠心病病史10余年，曾服丹參滴丸、阿司匹林、辛伐他汀治療。2018年11月8日行“VATS右中肺癌根治術”。望診：患者神清，精神一般，形體偏瘦，營養不良，患者骶尾部帶入10×10 cmⅡ期壓力.1生損傷，舌暗淡，苔薄白。聞診：語音清晰，對答切題，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音，未聞及特殊氣味。問診：腰背部及腰骶部疼痛，活動后加劇，難以站立及行走，聲音嘶啞，偶有咳嗽，無咳痰，雙下肢乏力，納眠較差，小便少，大便秘結，體重近期下降約1 kg，患者一天惡心次數30多次，嘔吐10多次。切診：“骨盆無明顯傾斜，雙髖活動受限，左側腹股溝中點處壓痛（+），左側大粗隆叩擊痛（+），4字征（+），Thomas征（一），Allis征（+），直腿抬高試驗（一）;Trendeltmberg征（-），雙下肢感覺消失，肌力0級。西醫診斷：食管癌術后、右中肺癌根治術后、右側第6肋、T11椎體及左側附件骨質破壞，考慮骨轉移。西醫診斷：肺癌（肺脾氣虛證）。6月4日MRI結果回報：T11、T12椎體、T10～T12部分附件斑片狀異常信號影伴軟組織灶，考慮骨轉移瘤及T11椎體水平脊髓受壓。胸片結果回報：右下肺外帶高密度影，考慮胸膜增厚較前進展;右側胸腔胃，右下肺少許纖維灶;右側胸腔少量積液。6月11日心臟彩超結果回報：主動脈硬化、左房稍大、右方增大，二尖瓣關閉不全（輕度），三尖瓣關閉不全（輕度），左室收縮功能正常。6月20日心電圖檢查結果回報：房顫、不完全性右束只傳導阻滯、T波改變。6月10日抽血結果回報：血漿D一二聚體15.45斗gm，c反應蛋白33.09 mgm，白蛋白33.2 mmol/L。專科護理評估：疼痛評分（VAS）（靜息/活動）4/6分，焦慮評分55分（中度焦慮），自理能力評分35分（重度依賴），壓力性損傷評分13分（高危風險），營養篩查評分5分（有營養不良的風險）。入院后西醫予以持續低流量氧氣吸脂入，羥考酮止痛，（杰特貝林）人血白蛋白補充白蛋白，復方苦參注射液清熱利濕、涼血解毒、散結止痛，順鉑化療。中醫護理技術先后給予了耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法、艾灸、全息刮痧等，19/6患者惡心嘔吐癥狀得到明顯的緩解，惡心6次/d，未出現嘔吐癥狀，惡心嘔吐癥狀程度由Ⅳ級降為Ⅱ級，6月25日出院。

2護理診斷及相應的護理措施

2.1惡心嘔吐

與患者久病耗傷肺氣，子病及母影響脾氣，脾虛不能升清，胃失和降，氣逆于上有關，按醫囑先給予常規處理。（1）飲食指導：指導患者食物色、香、味齊全，鼓勵多食益氣補血的食物，如瘦肉、雞蛋、豬肝、紅棗等;（2）持續低流量氧氣吸入：1 L/min，以促進機體代謝;（3）呋塞米注射液利尿，促進機體代謝;（4）鹽酸格拉司瓊注射液1 meg次，化療前0.5 h前使用以抑制惡心嘔吐。密切患者觀察嘔吐次數、色、質、量，并做好記錄。密切患者抽血的生化指標，如出現水電解質紊亂，按醫囑及時給予糾正。嘔吐劇烈時囑患者頭偏—側，抬高床頭30°，防止誤吸及嗆咳，保持床單位整潔，被嘔吐物污染時及時更換新的床單。中醫護理技術上，給予耳穴壓豆、穴位按摩、芳香療法及艾灸治療，耳穴壓豆執行時間為10/6，在化療前30min執行，選擇神門、交感和皮質下和陽性反應點如結節、發紅處，酒精消毒，于各穴處膠布固定王不留行籽，每穴按壓2 min。指導患者每天在化療藥物輸注前30 min、輸注藥物過程中每2 h及出現惡心嘔吐癥狀時各按壓1次，每個穴位按壓1 min，“耳部之經絡與全身經絡互為一體”，神門可鎮靜、安神，增強脾胃機能、降逆止嘔，交感穴可調節自主神經功能，皮質下可調節大腦皮質興奮性及胃腸功能，耳穴陽性反應點是指人體發病，往往都會在耳廓相應部位出現壓痛點或局部皮膚顏色的改變，這種壓痛點或特異性改變即為耳穴的陽性反應點;穴位按摩執行時間為10～12/6，于化療前30 min執行，操作時按揉雙側內關穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間），每穴10 min;芳香療法的執行時間是10～12/6，與吸氧同時進行，操作時將新鮮檸檬皮剪成鼻孔狀，插在氧氣進氣孔上，通過氧氣的作用讓患者時刻呼吸到芳香的氣體，利用新鮮檸檬皮歸屬肺經、胃經的原理，達到理氣和胃的目的;艾灸執行時間為10～12/6，予神闕、中脘穴溫和灸，1次/d，20min/次，以溫補陽氣。經過以上處理后，12/6患者每天嘔吐6次，惡心24次，惡心嘔吐癥狀未得到明顯的緩解，考慮到患者肺脾虧虛日久，普通的艾灸和耳穴壓豆，難以調動患者的經絡系統。因此，于13/6開始對治療方案進行了調整，將普通的艾灸換成了雷火灸，與普通艾條對比，雷火灸更粗，療效更強、治療范圍更大。它的主要成分有乳香、木香、沉香、純凈艾絨等，具有溫補脾胃，溫經通絡。同時，在耳穴壓豆前，先給予耳部全息刮痧，全息經絡刮痧法以生物全息理論和中醫經絡學說為理論基礎，將刮痧手段和全息診療方法結合起來的一種中醫外治法，通過將玉石制作的刮痧板置于相應經絡穴位，以刮痧油為媒介對皮膚進行刮拭，具有解表祛邪、活血化瘀、逐邪外出、補虛祛疲的作用，先涂茶油循環按摩耳廓小周天、大周天1 min，使用虎符銅砭將全耳刮痧各5min，重點刮拭肺、脾、胃、神門區，刮痧完畢后予耳部按摩約5 min，再予耳穴壓豆，以增強療效，19/6再次評估，患者未再出現嘔吐癥狀，惡心6次/d，程度評估由Ⅳ級降為Ⅱ級。

2.2皮膚完整性受損

與骶尾部帶入1cm×0cm×10cmⅡ期壓力性損傷有關。護理措施：對骶尾部的壓力性損傷范圍進行測量，發黑皮膚有10cm×10cm，表面敷有一層不明性質的黃色糊狀物，經家屬同意，對創面進行清創，用生理鹽水無菌棉球擦拭開表面，無菌生理鹽水沖洗，剪除死皮，清創完畢，將利福平膠囊取出紅色粉末，用棉簽沾取利福平粉末涂抹在壓力性損傷處，并予氧氣吹干。同時，協助患者每2h更換體位一次，翻身時采取軸線翻身的方法，按醫囑予留置尿管，保持病室干燥通風，囑患者穿寬松柔軟棉質的衣服。按需增減衣被，以免出汗刺激局部皮膚，告訴患者及家屬充足的營養攝入對皮膚愈合的重要性，每周評估患者熱量，監測白蛋白、血紅蛋白的情況。經過處理后，患者的壓力性損傷一周后創面結痂，兩周后結痂脫落。

2.3疼痛

與惡性腫瘤局部刺激及全身多發轉移有關。患者為中度疼痛，按醫囑按時按量使用羥考酮口服止痛，并密切觀察鎮痛效果，如鎮痛效果不明顯及時告知醫生調整用藥方案。指導患者通過與人聊天、看抖音等方式轉移注意力，鼓勵家屬參與到患者的疼痛控制中，多鼓勵患者，給予情感支持。按醫囑予雙柏散外敷腰背部，使用時予溫水調和雙柏散，1次/d，每次外敷4～6 h，雙柏散方中的主方側柏葉具有涼血、活血、止血、解毒。并使用腕踝針控制疼痛，操作方法為選擇右下2、3區為主要針刺區域，1次/d，連續針3次后改為隔日1次，1h/次，腕踝針屬針灸療法中的微針療法，通過針刺刺激皮部，可調整相應經絡和臟腑的功能，以促使氣血運行通暢。處理后，患者的疼痛評分由（靜息/活動）4/6分降為（靜息/活動）1/4分，效果滿意。

2.4焦慮

與疾病久治不愈又發現骨轉移，經濟壓力大有關。護理上保持病房環境安靜，溫濕度適宜，根據六字訣與五臟相應及分屬五行的原理，指導患者晨間進行訓練六字訣呼吸吐納法，在呼氣時用噓、呵、呼、咽、吹、嘻六個字的發音訓練，以引導人體氣血沿著各臟腑對應的經絡運行，調節全身各臟腑功能。耐心傾聽病人的訴說，詳細告知治療進程安排，對病人提出的問題給予明確、積極的回復。主管護士多關注、關心患者，讓患者體會到醫護人員一直在關心他。患者的辯證分型為肺脾氣虛型。《本草綱目》日：白果熟食可補肺益氣，淮山、瘦肉、白術、扁豆、黑米等可補氣健脾，指導患者多進食健脾益氣之物，如淮山瘦肉湯、白術扁豆煲粥、白果黑米粥等，少量多餐，并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合歡花茶等日常飲用以舒肝解郁。根據五行音樂療法中的五音對五臟原則，補脾音以補氣健脾，促進脾胃升清降濁;患者病位在肺，補肺音以扶正氣，推薦患者聆聽宮音、商音，宮音如《春江花月夜》《月光奏響曲》，予餐前及餐后1h循環播放20 min，并在19：00～21：00播放商調式樂曲，如《第三交響曲》《嘎達梅林》等。并給予按摩膻中、血海穴，每穴按摩30次，2次/d。經過處理后，19/6患者焦慮SAS得分為45分，重度焦慮轉為輕度焦慮，能進行自我心理調節。

2.5營養失調

與白蛋白低、長期化療食欲不佳有關。護理上給予計算患者每日所需的熱量。具體如下：患者BMI：19.03;理想體重=（170-105）=65 Kg，實際體重=55Kg，總熱量需65×30=1950kcal，蛋白質需（1950×20%）/4=97.5 g，脂肪需（1950×25%）/9=-54.1 g，碳水化合物需（1950×50%）/4=243 g。在熱量的指導下，給患者制訂個性化的食譜。早餐：主食50 g、牛奶250 mL、雞蛋1個，面包50g;上午9：00加餐蘋果1塊約（50g）;午餐：主食100g、炒葷素（瘦肉100g、西蘭花100 g、豆腐干50g，綠葉蔬菜250 g。晚餐：主食100 g，香菇蒸魚（魚100 g、香菇50g、西紅柿炒雞蛋（西紅柿50 g、雞蛋1個），綠葉蔬菜250g;21：00加餐100mL牛奶+蘇打餅干2片。全天的攝入總熱量約2200 kcal，蛋白質106 g、脂肪55.2 g、碳水化合物250 g，可以滿足患者日常的消耗需要。并指導患者3次/d，使用水解蛋白物泡水喝，以進一步提高白蛋白水平，按醫囑予人血白蛋白靜脈滴注，滴注時密切監測速度，50 mL以1 h滴完為宜。經過護理，19/6患者的營養篩查評分為2分，白蛋白升到36.7 gm。

3討論

護理工作是一項瑣碎的工作，要求每項工作都要仔細認真，耳穴壓豆、芳香療法、艾灸等中醫護理技術對化療所致的惡心嘔吐緩解雖然有效，但惡性腫瘤患者病機錯綜復雜，且病情多變，若單獨用某一治法并不現實。如本次個案護理中，在耳穴壓豆、普通艾灸的效果有限時，及時給予了調整方案，使用了耳部全息刮痧技術和雷火灸，重視營養物質的攝入，并取得良好的效果。因此，在病情不同階段，利用思維能力解決患者實際存在的問題，并不斷發掘中醫護理新手段，善于在循證護理基礎上結合中醫辨證思維，解決患者的最需要解決的護理問題，為中醫適宜技術的臨床應用提供更多的依據非常重要。恰當的護理措施是降低創傷后危重并發癥的關鍵，實施系統、優質的護理，對減輕患者的痛苦，提高治療效果和改善患者的預后亦至關重要。同時，善醫者先醫其心，而后醫其身，對患者做好病情觀察與護理的同時應做好情志護理，及時了解患者的心理狀態，給予患者充分的關懷與鼓勵，以建立良好的護患關系，使患者能夠積極配合治療及護理。