經(jīng)腹腔鏡大腸癌完整系膜切除術(shù)的臨床療效分析

姜根炳

【關(guān)鍵詞】完整系膜切除術(shù);傳統(tǒng)根治術(shù);腹腔鏡

現(xiàn)代人高熱量的飲食結(jié)構(gòu)、生活壓力大、睡眠不規(guī)律、缺乏運(yùn)動(dòng)，以及不重視體檢等，造成大腸癌發(fā)病率逐年增高。一般來(lái)說(shuō)，直腸癌會(huì)出現(xiàn)便血等癥狀，而結(jié)腸癌的癥狀更加隱蔽，確診時(shí)往往分期較晚。如果出現(xiàn)長(zhǎng)期腹痛腹瀉、貧血等癥狀，一定要及時(shí)到醫(yī)院排查。從疾病預(yù)防方面來(lái)說(shuō)，使用腸鏡對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行早期篩查價(jià)值比較高，若通過(guò)腸鏡發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的良性腫物，那么檢查的同時(shí)為患者行及時(shí)的干預(yù)。針對(duì)40歲以上和高危人群，應(yīng)該定期做個(gè)腸鏡檢查。一旦經(jīng)腸鏡確診為腸癌，需手術(shù)治療，目前結(jié)腸癌患者只能通過(guò)手術(shù)這種方式治療。目前，腸癌手術(shù)方式有多種，基于腹腔鏡結(jié)直腸完整系膜切除術(shù)的合理化手術(shù)入路，對(duì)多數(shù)低位直腸癌的患者來(lái)說(shuō)，最大的痛苦是在切除腫瘤的同時(shí)，還要切掉肛門(mén)，在腹部留下永久的人工肛門(mén)！在保證療效的基礎(chǔ)上，提高腫瘤切除標(biāo)本質(zhì)量，改善保護(hù)術(shù)后患者功能，提高患者生活質(zhì)量。選取本院2018年9月至2020年9月期間收治的38例大腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析腹腔鏡完整系膜切除術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院收治的38例大腸癌患者（2018年9月至2020年9月），將其隨機(jī)分為參照組和研究組，每組各19例。研究組給予腹腔鏡完整系膜切除組，參照組給予腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)。研究組，男性患者15例、女性患者4例，年齡41～72（51.27±1.25）歲。參照組，男性患者14例、女性患者5例，年齡42～73（52.09±1.36）歲。兩組一般資料基本相同（P>0.05），可比較。

1.2方法

研究組大腸癌患者接受腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。首先，手術(shù)前為患者行全身麻醉，腹腔鏡初步探查腹腔有無(wú)腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。其次，分離患者的系膜壁層和臟成，若患者的患處在右側(cè)，那么需要為患者實(shí)施科式干預(yù)，先將患者十二指腸和胰腺頭位置掀起，直至游離至患者系膜上部，充分將患者血管暴露，對(duì)患者結(jié)腸表面的系膜進(jìn)行游離，充分暴露患者結(jié)腸系膜的靜脈。若患者患處在左側(cè)，那么先游離患者脾區(qū)，鈍性分離患者腹膜表面的乙狀結(jié)腸，保留患者腎臟周邊脂肪，之后清掃患者淋巴結(jié)，最后切除并清洗縫合。

參照組大腸癌患者接受腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)。手術(shù)前為患者行麻醉干預(yù)，腹腔鏡初步探查腹腔有無(wú)腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。通過(guò)合理的手術(shù)入路，將患者結(jié)腸切除后，清掃患者淋巴結(jié)，對(duì)于距離患者腸管10cm的部分進(jìn)行切除處理，清掃患者結(jié)腸周?chē)牧馨徒Y(jié)。清掃后為患者沖洗，手術(shù)后為患者行消毒處理，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者并發(fā)癥（吻合口漏、腫瘤殘余、腹腔出血、感染、腸梗阻）發(fā)生率、術(shù)后指標(biāo)（排氣、進(jìn)食、住院、拔管時(shí)間及出血量）、生活質(zhì)量（軀體、社會(huì)、物質(zhì)及心理）及滿意度展開(kāi)統(tǒng)計(jì)比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析利用SPSS 25.0，計(jì)量（術(shù)后指標(biāo)、生活質(zhì)量、滿意率）、計(jì)數(shù)（并發(fā)癥發(fā)生率）資料的表示方式分別為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、數(shù)（n）和率（%），t、x2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥控制情況對(duì)比

研究組大腸癌患者并發(fā)癥控制情況，顯著優(yōu)于參照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后指標(biāo)

干預(yù)后，相較于參照組，研究組手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后，與參照組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，研究組患者評(píng)分更高（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4患者滿意

干預(yù)后，與參照組患者滿意率比較，研究組更高（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3討論

大腸癌是常見(jiàn)的發(fā)生于大腸部位的消化道惡性腫瘤，大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高。近年來(lái)，大腸癌的發(fā)病率逐漸增加。結(jié)直腸癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病的第三位，平均每100人中就有10人發(fā)生結(jié)腸癌，且男性占比遠(yuǎn)高于女性，是發(fā)生幾率和惡劣程度僅次于胃癌的惡性腫瘤疾病。研究數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌的發(fā)生幾率已經(jīng)超過(guò)胃癌，盡管對(duì)于結(jié)腸癌有了很多種全新的治療方法，但是，結(jié)直腸癌的致死幾率仍然較高。由于結(jié)直腸癌死亡的患者人數(shù)占所有死亡人數(shù)的8%左右，且城鄉(xiāng)差距較大，城市結(jié)腸癌患者的生存幾率顯著更高，農(nóng)村結(jié)腸癌患者的生存幾率顯著更低。但是研究數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌早期生存幾率顯著更高，早期結(jié)直腸癌患者的癌組織僅僅處于黏膜部位，但是還未侵入患者淺肌層，早期結(jié)腸癌不容易從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)大多數(shù)患者還可以接受內(nèi)鏡手術(shù)治療，從而根治。探究深入的原因，這與國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌篩查工作開(kāi)始較晚存在聯(lián)系，患者在早期會(huì)出現(xiàn)消化道出血、血便等情況，部分患者此時(shí)還不重視，許多患者直至出現(xiàn)腸梗阻才來(lái)到醫(yī)院診治，但是患者在此時(shí)已經(jīng)達(dá)到了結(jié)直腸癌的中期甚至晚期，手術(shù)治療成功幾率不大，且患者生活質(zhì)量低。患者在確診后需要盡快接受手術(shù)治療，以往臨床對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)根治術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，男性的骨盆較狹窄，不管是傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)都很難有空間放置閉合器。手術(shù)難度較高，勉強(qiáng)置入器械后，操作者往往也要運(yùn)用更多釘倉(cāng)切斷腸管，遠(yuǎn)端切除距離難以控制，存在較高的直腸破裂風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)始于1991年。與傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有更快的恢復(fù)速度，更少的術(shù)后腸麻痹，更少的疼痛，更短的住院時(shí)間，更快的恢復(fù)速度，更早的活動(dòng)能力。美容效果在復(fù)發(fā)或生存方面不那么重要。Poke轉(zhuǎn)移和缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)是腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的適宜性的主要爭(zhēng)議。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)是否能滿足根治性腫瘤的要求尚存爭(zhēng)議，因?yàn)樵诟骨荤R結(jié)直腸手術(shù)中，使用Bablock鉗抓取腸牽引，用超聲刀將腹壁粘連分離。

據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)表明，直腸可以與系膜完全分離并切除盆底。腹腔鏡下深盆腔放大有助于準(zhǔn)確隔離盆底，保護(hù)植物神經(jīng)。對(duì)于晚期直腸癌，無(wú)論是低位前切除術(shù)還是腹部會(huì)陰切除術(shù)，均可圓滿完成直腸系膜全切除術(shù)。在臨床實(shí)踐中，常用切除標(biāo)本長(zhǎng)度、切除緣、切除淋巴結(jié)數(shù)目、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤切除是否合適。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下手術(shù)切除與開(kāi)放切除標(biāo)本相同，在前低位可保證遠(yuǎn)端切除至少2cm。標(biāo)本長(zhǎng)度及腫瘤到切除邊緣的距離相同。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生的支持下，腫瘤的根治性切除是可行的。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)極大程度上改進(jìn)了結(jié)腸癌患者的手術(shù)體驗(yàn)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲刀的臨床應(yīng)用，盆腔的結(jié)構(gòu)可以充分顯露，切除更加精確、止血更加妥善，腹腔鏡下完整系膜切除術(shù)解決了很多傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)無(wú)法保肛的問(wèn)題，使患者的生活質(zhì)量得到了提升。但仍有部分低位直腸癌的病人不是由于腫瘤位置，而是因?yàn)榉逝帧⒐桥瑾M窄等無(wú)奈選擇了造瘺手術(shù)。

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)肛腔鏡的應(yīng)用，完整腸系膜切除術(shù)為以上傳統(tǒng)開(kāi)腹、經(jīng)腹腔鏡保肛困難的患者提供了解決方案，是利用經(jīng)肛手術(shù)操作平臺(tái)，經(jīng)肛門(mén)入路，從直腸腔內(nèi)精確地離斷遠(yuǎn)端結(jié)腸，直接進(jìn)入低位直腸系膜的周?chē)g隙，完整切除直腸腫瘤及系膜，達(dá)到根治目的。完整腸系膜切除術(shù)為低位直腸癌患者特別是男性、肥胖、骨盆狹窄、直腸系膜肥厚、放化療后的困難骨盆導(dǎo)致手術(shù)困難的患者提供了保肛機(jī)會(huì)，規(guī)范切除的手術(shù)方式，能提升患者生存期及生活質(zhì)量。術(shù)中顯露更充分，減少了手術(shù)中出血及盆腔血管神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了術(shù)中術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。CME手術(shù)概念給予人類(lèi)胚胎發(fā)育過(guò)程，內(nèi)胚層原腸及其系膜產(chǎn)生復(fù)雜旋轉(zhuǎn)后與腹后壁融合，二者間會(huì)產(chǎn)生融合筋膜間隙，原腸系膜腹側(cè)形成腹腔可見(jiàn)的腸系膜，背側(cè)退化為T(mén)oldt筋膜。在筋膜后方融合完成后，存在覆蓋后腹壁的壁層筋膜，其后方多包繞著來(lái)自中胚層的多種結(jié)構(gòu)（腎臟、腹主動(dòng)脈、輸尿管、腹腔神經(jīng)干、下腔靜脈等）。沿Toldt、Gerota筋膜間隙展開(kāi)銳性解剖才可將病變區(qū)結(jié)腸、結(jié)腸系膜完整予以顯露，隨后完整切除。此操作方式不僅可對(duì)結(jié)腸系膜完整行予以保障，降低腫瘤細(xì)胞脫落風(fēng)險(xiǎn)，還可實(shí)現(xiàn)完整切除病變區(qū)淋巴回流系統(tǒng)，可獲得被臟層筋膜完整包被的整個(gè)結(jié)腸系膜以及最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目，從而降低患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提升患者生存率。結(jié)腸癌完整系膜切除CME手術(shù)概念，已逐漸得到我國(guó)外科醫(yī)生的認(rèn)可和重視。目前國(guó)內(nèi)的手術(shù)方式中右半結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)切緣均為腸系膜上靜脈，我們基于淋巴結(jié)是沿系膜動(dòng)脈分布的理論依據(jù)，提出以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，右半結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)切緣是腸系膜上動(dòng)脈左緣，可以達(dá)到更徹底的淋巴結(jié)清掃，保證手術(shù)的根治性和療效，并且采用尾側(cè)中間入路的方法，利于腹腔鏡手術(shù)的操作，首先處理系膜血管根部符合腫瘤的無(wú)瘤原則，從而提高患者的5年生存率。術(shù)后患者恢復(fù)良好，病理報(bào)告顯示清掃淋巴結(jié)數(shù)目增加。長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果表明，患者的無(wú)瘤生存期延長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)率降低，生存率提高。

研究顯示：手術(shù)指標(biāo)方面，研究組術(shù)后排氣時(shí)間為（3.26±0.81）h、進(jìn)食時(shí)間為（3.15±0.37）h、出血量為（56.53±4.66）mL、住院時(shí)間為（8.49±2.51）d、拔管時(shí)間為（8.59±0.66），參照組術(shù)后排氣時(shí)間為（4.57±1.29）h、進(jìn)食時(shí)間為（4.58±1.48）h、出血量為（157.76±19.08）mL、住院時(shí)間為（13.61±3.43）d、拔管時(shí)間為（13.46±1.23），研究組手術(shù)指標(biāo)顯著較優(yōu)。并發(fā)癥發(fā)生方面，研究組1例患者發(fā)生腸梗阻，參照組1例患者發(fā)生吻合口漏，1例患者發(fā)生腫瘤殘余，2例患者發(fā)生腹腔出血，1例患者發(fā)生感染，1例患者發(fā)生腸梗阻。研究組和參照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。生活質(zhì)量方面，干預(yù)前，研究組軀體功能評(píng)分為（73.28±1.29）、社會(huì)功能評(píng)分為（73.27±1.32）、物質(zhì)生活評(píng)分為（73.43±1.45）、心理功能評(píng)分為（73.94±1.46），參照組軀體功能評(píng)分為（73.09±1，37）、社會(huì)功能評(píng)分為（73.29±1.89）、物質(zhì)生活評(píng)分為（73.42±1.47）、心理功能評(píng)分為（73.87±1.54）;干預(yù)后，研究組軀體功能評(píng)分為（90.87±3.42）、社會(huì)功能評(píng)分為（90.88±3.41、）、物質(zhì)生活評(píng)分為（90.38±3.56）、心理功能評(píng)分為（90.45±3.44），參照組軀體功能評(píng)分為（75.48±2.23）、社會(huì)功能評(píng)分為（76.34±2.45）、物質(zhì)生活評(píng)分為（75.42±2.65）、心理功能評(píng)分為（75.46±2.17），干預(yù)后研究組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于參照組。研究組94.74%的滿意度，顯著優(yōu)于參照組78.95%的滿意度（P<0.05）。表明腹腔鏡完整系膜切除干預(yù)效果顯著。

綜上所述，針對(duì)大腸癌患者采取完整腸系膜切除術(shù)干預(yù)，患者手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥情況顯著改善，適于推廣與應(yīng)用。