董文倩

摘要：? 目的：探討達芬奇機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)的護理配合.方法：回顧性分析2019年07月至2022年06月開展達芬奇機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)加輸尿管皮膚造口術(shù)的手術(shù)配合，通過術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理來進行分析.結(jié)論：輸尿管皮膚造口是讓尿液經(jīng)腹壁造口排出體外.在開展的該術(shù)式中，患者均未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥.達芬奇機器人系統(tǒng)在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用緊隨了時代的步伐，熟悉達芬奇機器人系統(tǒng)的使用和配合流程，充分的術(shù)前準備是完成達芬奇機器人手術(shù)的必要條件.

關(guān)鍵詞：? 達芬奇機器人; 膀胱癌; 輸尿管皮膚造口; 手術(shù)配合

【中圖分類號】? R694【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡行腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一.占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位，而在西方其發(fā)病率僅次于前列腺癌，位居第2位[1-2]. 其發(fā)病率隨年齡增長而增加，高發(fā)年齡在50-70歲.膀胱癌根治術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準手段.膀胱是人體的儲尿器官，全膀胱切除后的尿流改道是根治手術(shù)的重要一環(huán).達芬奇機器人輔助手術(shù)增加視野角度;減少手部顫動[3]，機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作;較人手小，能夠在有限狹窄空間工作;使術(shù)者在輕松的環(huán)境下工作，減少疲勞更集中精力;減少參加手術(shù)人員.

1 患者資料

患者均為男性，年齡為55歲-78歲，術(shù)中平均失血量為300ml，平均手術(shù)時長為4h.術(shù)前膀胱鏡檢查為膀胱癌.術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)手術(shù)等相關(guān)并發(fā)癥;造口周圍皮膚無發(fā)紅等不良反應(yīng)，引流管平均放置4d予以拔除.

2 手術(shù)方法

麻醉成功后，取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管，排空膀胱，臍下正中切一2.0cm切口，進入腹腔，放入觀察橋卡，放入腹腔鏡，左側(cè)于相當于麥氏點和左腹直肌外緣平臍各放兩個橋卡，右側(cè)對稱性放置兩個橋卡，安裝達芬奇機器人機械臂和操作器械，在腰大肌前方找到左側(cè)輸尿管，將其盡可能游離至盆腔下方.清掃盆腔淋巴結(jié)：范圍外側(cè)至髂外動脈、內(nèi)側(cè)至髂內(nèi)動脈，下至閉孔神經(jīng)，上至髂總分叉，分別清掃左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)，在膀胱后方，膀胱直腸陷窩打開腹膜、向盆底處游離，至暴露出雙側(cè)精囊，輸精管，將輸精管切斷，在膀胱頂壁打開腹膜，進入膀胱前壁間隙，向下游離至前列腺、背深靜脈復(fù)合體，顯露前列腺被膜及恥骨前列腺韌帶，切開雙側(cè)盆側(cè)筋膜，游離至前列腺尖部，從膀胱兩側(cè)韌帶開始游離切斷，逐步夾閉切斷膀胱上動脈，下動脈，前列腺血管，將尿道剪斷，至此膀胱前列腺完整切斷，將標本取出，尿道殘端用2-0可吸收線連續(xù)縫合，將膀胱標本取出，將左側(cè)輸尿管經(jīng)右側(cè)橋卡切口拉出體外，將輸尿管開口縫合于皮膚上，其內(nèi)留置F7外支架管一根接集尿袋.引流管從切口引出且固定，關(guān)閉切口各層.

3 術(shù)前準備

3.1 術(shù)前訪視

達芬奇機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，患者對機器人手術(shù)安全性的顧慮、費用，以及輸尿管皮膚造口對生活質(zhì)量的影響會進一步加劇患者的恐懼和緊張心理.因此，術(shù)前訪視減輕患者的恐懼和緊張心理尤其重要.巡回護士在術(shù)前一天對病人進行訪視，了解病人的基本情況、實驗室檢查結(jié)果等信息. 通過圖片、視頻向病人介紹手術(shù)室環(huán)境、當天手術(shù)體位、麻醉方法、達芬奇機器人系統(tǒng)的組成，使病人更加直觀地了解機器人的操作，以減少患者的擔憂.

3.2 物品準備

設(shè)備： 達芬奇系統(tǒng)組件 ，美外能量平臺，腹腔鏡成像系統(tǒng)，氣腹機，超聲刀

器械：腔鏡腎臟包，內(nèi)窺鏡普器、達芬奇鏡子， 達芬奇器械、達芬奇附件包，加長器械、超聲刀皮線

物品：F7支架管、膠水、快領(lǐng)2-0、4-0可吸收、取物袋、塑料夾

達芬奇相關(guān)物品：中心立柱套、機械臂套、穿刺器密封圈、電剪刀附件

4 術(shù)中護理配合

4.1 巡回護士配合：（1）打開達芬奇機器系統(tǒng)，使其處于備用狀態(tài)（2）術(shù)前核對患者信息，建立靜脈通路，術(shù)前0.5-1h使用抗生素（3）安置體位，患者取人字位，雙腿外展60°并予以妥善固定，雙手塞于身體兩邊，會陰平床沿，身下墊截石位保溫毯，患者頭部墊凝膠軟墊，肩部放置肩托固定[4-5]，眼部予以眼貼保護（4）協(xié)同器械護士安裝中心立柱套及機械臂套（5）助手將戳卡置入后，調(diào)節(jié)體位.在助手的指揮下，巡回護士根據(jù)手術(shù)部位及患者體位通過設(shè)置向?qū)Р渴鸬鯒U、調(diào)整器械臂并將患者手術(shù)平臺放置到手術(shù)臺旁并緩慢驅(qū)動患者手術(shù)平臺以將激光線定位在初始內(nèi)窺鏡端口的5厘米范圍內(nèi)（6）術(shù)中嚴密觀察患者生命體征、靜脈輸液通道、皮膚等（7）術(shù)畢，將達芬奇系統(tǒng)歸位

4.2 洗手護士配合

4.2.1? 整理器械

器械護士提前30min洗手上臺整理器械，檢查器械的完整性使器械處于備用狀態(tài)，與巡回護士共同清點物品與器械正確.

4.2.2? 安裝中心立柱套

器械護士在無菌桌上打開中心立柱套并使軟袋呈90°，在無菌套單口邊內(nèi)抓住無菌套，將其上的金屬盤附到中心柱上的磁槽內(nèi).

4.2.3? 安裝機械臂套

（1）器械護士在無菌桌上展開機械臂（2）從機械臂前端開始套入，安裝器械無菌轉(zhuǎn)接頭（3）將手放置在6點鐘和12點鐘位置，沿著機械臂向立柱移動無菌罩，將無菌罩套袖內(nèi)部的兩個金屬盤同時連接到機械臂上的磁性插口中（4）安裝套管無菌轉(zhuǎn)接頭，凹槽指示無菌轉(zhuǎn)接頭的頂部（5）安裝機械臂臂夾（6）整理器械臂套，將軟帶向內(nèi)彎曲，形成一個通暢的器械插入通道（7）安裝完器械臂套，巡回護士按住患者手術(shù)平臺上的無菌收起按鈕

4.2.4? 裝機

（1）定位患者手術(shù)平臺 巡回護士根據(jù)手術(shù)部位及患者體位通過設(shè)置向?qū)Р渴鸬鯒U、調(diào)整器械臂并將患者手術(shù)平臺放置到手術(shù)臺旁并緩慢驅(qū)動患者手術(shù)平臺以將激光線定位在初始內(nèi)窺鏡端口的5厘米范圍內(nèi)（2）對接 使用器械離合和端口離合按鈕手動調(diào)節(jié)將要支持內(nèi)窺鏡臂的位置.以確保無菌套上的套管轉(zhuǎn)接頭與套管卡口正確對齊，按住套管固定桿并插入套管翼.釋放固定桿，聽到提示音即表示已正確對接套管（3）定位目標解剖部位 使用器械離合按鈕手動推進內(nèi)窺鏡并尋找目標解剖部位（4）執(zhí)行定位 一只手握著金屬穿刺器，另一只手按住內(nèi)窺鏡上的定位按鈕.繼續(xù)按住，直到聽到完成提示音、移動停止，達芬奇系統(tǒng)自動調(diào)整機械臂位置（5）對接剩余器械臂 將每個套管支架與套管對齊并連接并使用通道離合按鈕將各臂隔開一個拳頭的距離（6）使用患者距離按鈕調(diào)整臂角度（7）雙擊通道離合按鈕釋放腹壁張力（8）安裝器械 將器械腕伸直并合上鉗口，將器械端頭插入套管，將器械殼體按入無菌轉(zhuǎn)接頭，安裝完畢與主刀再次確認機械臂及器械名稱（9）更換器械 將器械臂伸直，并合上鉗口 將器械端頭插入套管，將器械殼體按入無菌轉(zhuǎn)接頭，等待無菌轉(zhuǎn)接頭附近的LED閃爍綠色按下殼體，直到出現(xiàn)阻力，同時LED變成藍色，以推進器械返回之前的位置（10）移除器械 確保器械端頭沒有抓取組織，將器械腕伸直，擠壓器械釋放按鈕并將器械穿過套管向上滑出，分離套管支架與套管，巡回護士移走患者手推車并使機械臂呈無菌收起狀態(tài)

5 術(shù)后護理

5.1 導(dǎo)管護理：巡回護士協(xié)助麻醉師妥善固定氣管導(dǎo)管;妥善固定引流管、造口外支架管，觀察引流管中引流液的色、質(zhì)、量和通暢情況.

5.2 皮膚評估：術(shù)中注意觀察穿刺器以及機械臂是否對病人進行施壓，術(shù)后進行觀察穿刺處皮膚情況.術(shù)中病人是頭低腳高位，術(shù)后觀察肩胛部、骶尾部等受力點皮膚狀況[6].

5.3 未配有接頭蓋的內(nèi)窺鏡終末處理

5.3.1 手術(shù)室

5.3.1.1 擦拭：使用軟布擦掉整個內(nèi)窺鏡上的殘留污垢

5.3.1.2 包裝：將內(nèi)窺鏡按照托盤圖示盤繞線纜，將蓋子放于托盤上，并確保線纜沒有受到擠壓，鎖定蓋栓

5.3.1.3 運輸

5.3.2 器械處理區(qū)

5.3.2.1 檢查：檢查整個內(nèi)窺鏡和線纜的物理和光學(xué)損壞情況、檢查內(nèi)窺鏡端頭是否存在損壞，檢查攝像頭指示燈，檢查激光器指示燈

5.3.2.2 準備溶液：在適合的容器、槽或箱中準備pH值為中性至弱堿性酶液（pH值位7-11），可以安全浸泡整個內(nèi)窺鏡和線纜

5.3.2.3 灌注：把內(nèi)窺鏡置入含pH值為中性的清潔液或冷水的箱中，注射至少15ml中性清潔劑或水到3個按鈕沖洗口、2個輸入圓盤孔、1個基座孔

5.3.2.4 浸泡：將內(nèi)窺鏡和線纜浸泡15min

5.3.2.5 漂洗、沖洗：在自來水冷水中漂洗整個內(nèi)窺鏡和線纜至少60秒鐘，沖洗3個按鈕沖洗口、2個輸入圓盤、1個基座孔至少20秒

5.3.2.6 噴洗：在冷水中浸沒整個內(nèi)窺鏡，在水下噴洗內(nèi)窺鏡殼體，防止收到污染的水濺撒，噴洗基座和殼體之間的間隙及整個基座底部至少20秒

5.3.2.7 干燥：軟布擦干內(nèi)窺鏡和線纜的表面，向沖洗口和殼體吹入潔凈干燥空氣

5.3.3 清潔側(cè)：最后檢查、包裝、滅菌、存儲

5.4 器械登記

達芬奇器械編程為使用預(yù)定次數(shù)，器械護士將使用的達芬奇器械告知巡回護士，由巡回護士登記于達芬奇器械使用冊上，以便及時更換器械.當器械達到最多使用次數(shù)時，器械殼體上的指示燈將會變成紅色.

6 小結(jié)

科技的飛速發(fā)展配合外科醫(yī)生的技術(shù)精進，機器人手術(shù)通過放大10倍的三維成像系統(tǒng)能做到更加精確的切割、縫合等操作，精確地操控機器人實現(xiàn)360°無死角的操作，使術(shù)中的分離、暴露、切割、止血、縫合都變得更加細致和精確，使腫瘤根治、生活質(zhì)量和手術(shù)微創(chuàng)這三項目標一舉兼得.如果說傳統(tǒng)開放手術(shù)是膀胱癌根治1.0，而機器人輔助根治是2.0，那么現(xiàn)在的機器人輔助正式帶入了3.0時代[7-8].

參考文獻：

[1]鄒康，李紅莉，李喬，等.機器人輔助下膀胱癌根治術(shù)的護理配合[J].中國實用護理雜志，2016，32（16）：1231-1232.

[2]林春麗，康福霞，邢丹丹，等.機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2015，（9）：810-811.

[3]戴韻，朱玲玲.達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)25例患者的護理[J].護理與康復(fù)，2017，（11）：1186-1188.

[4]孟銳，孫博，鄒練.泌尿外科達芬奇機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡圍手術(shù)期指標比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2019，30（6）：496-498.

[5]賈卓敏，馬鑫，艾星，等.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的優(yōu)勢[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2018，（5）：328-331.

[6]陳慧，王良梅，吳玲，等.機器人輔助腹腔鏡下膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)前定位方法及其效果[J].護理研究，2018，32（17）：2789-2791.

[7]郭東華，周知，劉紹三，等.1例達芬奇機器人膀胱癌根治、子宮全切及右腎盂取石術(shù)患者的手術(shù)配合[J]，護理學(xué)雜志，2016，31（20）：42-44.

[8]劉林莉，王莉，等.全機器人根治性膀胱全切加原位回腸代膀胱術(shù)的護理配合[J].護理學(xué)雜志，2019，（5）：47-49.