2 型糖尿病患者平均血小板體積、纖維蛋白原與尿微量白蛋白與尿肌酐比值的相關性分析

周篧，羅薇，許丹，呂秋菊

樂山市人民醫院內分泌科，四川樂山 614800

糖尿病是一種以血糖升高伴有血管和神經病變等各種并發癥的慢性代謝性疾病。 糖尿病患者血糖持續性增高，穩態失去平衡，會導致感染、高滲高血糖昏迷、糖尿病大小血管病變、糖尿病足等急、慢性并發癥。 2 型糖尿病患者中約30%～40%有糖尿病腎病， 是一種微血管病癥， 主要病理變化為系膜區擴張、基膜增厚導致腎小球硬化，可誘發腎衰竭，甚至導致患者死亡[1]。 糖尿病腎病發生機制復雜，尚未完全清晰闡述，臨床上認為其可能與炎癥、糖脂代謝紊亂、免疫功能紊亂、血流動力學異常有關[2]，相關研究報道顯示，糖尿病常伴血小板活性增加，使血管內處于微血栓前期狀態，隨著血栓形成增加，可促進微血管病變發生[3]。平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）、血漿纖維蛋白原（FIB）、中性粒細胞/淋巴細胞比率（NLR）可作為炎癥指數[4]，且前兩者均參與血小板聚集過程。 尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）是早期篩查糖尿病腎病的指標之一。該研究以該院2019 年 1 月—2021 年 7 月就診的 319 例 2 型糖尿病患者作為研究對象，探討MPV、FIB、NLR 與尿微量白蛋白與尿肌酐比值的相關性， 為2 型糖尿病腎損傷的早期發現和干預提供依據。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院就診的319 例2 型糖尿病 （T2DM）患者作為研究對象。納入標準：符合中華醫學會糖尿病分會制訂的《中國2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》中相關診斷標準[5]。 排除標準:①既往有慢性腎臟病史者；②合并糖尿病急性并發癥者；③有嚴重心、肺、肝臟疾病病史者；④合并嚴重感染者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所選患者年齡、性別、病程、身高、體質量、吸煙史、飲酒史、高血壓病史；采集患者空腹靜脈血測量白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEU)、淋巴細胞計數(LYM)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(PLT)、平均血小板體積、纖維蛋白原、白蛋白(ALB)、血尿酸(UA)、血肌酐(CREA)、三酰甘油（TG）、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。 采集次日清晨尿液作為尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）送檢。

1.2.2 分組方式 根據尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR），分為正常白蛋白尿組（NA 組 ACR〈30 mg/g）、微量白蛋白尿組 （MIA 組，30 mg/g≤ACR〈300 mg/g）和大量白蛋白尿組（MA 組，ACR＞300 mg/g）。

1.3 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析檢驗，多組均數兩兩比較，方差齊時應用LSD 法，方差不齊時用Dunnett T3 法；不符合正態分布的計量資料以M（P25, P75）表示，組間比較采用非參數Kruskal-Wallis H(K)檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以頻數和百分比（%）表示；尿微量白蛋白/尿肌酐比值與各參數間的相關性分析采用Pearson 相關性分析。2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值的影響因素采用多元Logistic 回歸分析。P〈0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者一般臨床資料和生化指標比較

共納入319 例2 型糖尿病患者，3 組在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、TC、TG、PLT、LDL-C 方面差異無統計學意義 （P＞0.05）。 MA 組和 MIA 組 FIB、MPV 均高于 NA 組， 且 MA 組 FIB、MPV 高于 MIA組，差異有統計學意義（P〈0.05）；MA 組病程、WBC、NEU、UA、CREA、NLR 均高于 NA 組，而 LYM、HGB、ALB 低于 NA 組，差異有統計學意義（P〈0.05）；MA組 CREA 均高于 MIA 組，ALBLYM、HGB 低于 MIA組（P〈0.05），見表 1。

2.2 尿微量白蛋白/尿肌酐比值與各指標相關性分析

尿微量白蛋白/尿肌酐比值與病程、MPV、UA、CREA、TC、FIB 呈正相關 （P〈0.05）； 與 HGB、ALB呈負相關（P〈0.05）。 與 WBC、NEU、LYM、PLT、LDLC、HDL-C、TG、NLR、年齡、吸煙、飲酒、高血壓無明顯相關性（P＞0.05），見表 2。

表2 尿微量白蛋白/尿肌酐比值與各指標相關性分析

續表2

2.3 2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值升高的影響因素

以 2 型糖尿病患者 ACR 為因變量，MPV、FIB、NLR 為自變量，行Logistic 回歸分析，在校正性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、HGB、PLT、ALB、UA、CREA、TC、TG、LDL-C、HDL-C因素后，結果顯示FIB 是2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值的獨立影響因素 （OR=0.481， 95%CI=0.154～0.808，P〈0.05），見表 3。

表3 Logistic 回歸分析尿微量白蛋白/尿肌酐比值升高影響因素

3 討論

隨著科技水平的不斷進步和人們生活水平的不斷改善，糖尿病的發病率逐漸增加，估計截至2040年，世界上可高達6.4 億人確診為糖尿病[6]。 作為糖尿病慢性并發癥之一的糖尿病腎病，其發病率也呈上升趨勢， 且有8%～15%終末期腎病是由糖尿病腎病所致[7]。 目前糖尿病腎病發生機制不明確，蔡怡旎等[8]發現，體內長期微炎癥狀態可能是糖尿病腎病發病因素之一。國外研究也有相關報道，在糖尿病腎病患者中，例如 C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子和炎癥介質水平升高，其通過使腎小球系膜細胞增生、增加內皮細胞通透性等機制加劇腎臟損害[9]。糖尿病腎病病程發展不可逆，故早期發現和治療是至關重要的。既往有研究報道MPV、FIB、NLR 作為一種炎癥反應標志物參與腎臟疾病進展過程。 該研究通過分析MPV、FIB、NLR 與尿微量白蛋白的相關性，以期發現2 型糖尿病早期腎損傷預測指標， 有效減少糖尿病腎病的發生率。

MPV 指外周血中單個血小板的平均體積，反應血小板的平均大小，是血小板活化的標志物。有研究報道， 在炎癥狀態下，IL-6 等促炎因子刺激血小板生成素增加， 致使巨核細胞數量成倍增加和細胞質體積增加，從而使血小板被激活且體積增大[10]。 Unsal E 等[11]報道，在肺部感染疾病會導致反應性血小板增多，且隨著炎癥程度的增加，血小板數量及血小板體積也增加。 Gasparyan AY 等[12]認為在類風濕性關節炎中，炎癥反應致使血小板磨損增加，隨著疾病的惡化，MPV 逐漸減低。 Papanas N 等[13]研究發現MPV 升高與糖尿病微血管病變（視網膜病變、糖尿病腎病）呈正相關。 該研究結果顯示，微量白蛋白尿組、 大量白蛋白尿組MPV 均高于正常白蛋白尿組，大量白蛋白尿組MPV 高于微量白蛋白尿組 （P〈0.05），這可能是因為MPV 越高，血栓形成風險及炎癥程度加重，兩者共同導致腎血管內皮細胞受損，使尿微量白蛋白排泄增多，從而加重腎臟病變程度。

FIB 是由肝細胞合成和分泌的具有凝血功能的一種糖蛋白，其升高可致血液黏度增高，血液處于高凝狀態，成為血栓形成的前體物質，使腎血管管腔阻塞、組織缺血缺氧、內皮細胞損傷，加速腎臟的損傷程度[14]。另有文獻報道，FIB 也可作為一種炎癥反應標志物，它通過結合細胞間粘附分子-1（ICAM1）和toll樣受體 4（TLR4），誘導足細胞損傷和炎癥過程[15]。 FIB可以間接或直接的方式導致腎臟的損傷。 Davalos D等[16]發現FIB 與炎癥反應有關，并參與了腎臟疾病進展過程。 Zhang J 等[17]報道 FIB 是 2 型糖尿病患者糖尿病腎病進展到腎衰竭的獨立危險預測因子。 該文結果顯示與前期報道大致一致， 隨著尿微量白蛋白/尿肌酐比值的增加，FIB 相應增加；這可能是由于患者長期代謝紊亂，FIB 與血小板上的受體結合，加速血栓形成過程，加重腎微循環障礙，促使活性氧簇（ROS）過度生成，引起炎癥因子的活化，誘發炎癥反應， 從而導致腎小球濾過率下降等不可逆轉的腎臟損害。

NLR 是中性粒細胞與淋巴細胞的比值，在炎癥反應刺激下，中性粒細胞被促炎因子激活，可分泌大量如IL-1、CRP 的炎癥因子導致機體損傷， 而炎癥因子反作用于中性粒細胞可使其增高。 NLR 作為一種新型的炎癥反應標志物，為腫瘤、心血管疾病早期診斷提供相應依據[18]。 郎亦波等[19]發現NLR 可成為早期預測2 型糖尿病腎病的重要參考指標。 但該研究結果顯示，NLR 與2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值無明顯相關性（P＞0.05），這與近期研究結果不一致，可能是由于樣本量少、參照不同的指標對2 型糖尿病患者分組方式不同、地域環境差異、人群年齡分布的因素，使NLR 對預測2 型糖尿病腎病的臨床意義出現偏差。故需要收集大樣本、多中心患者的臨床資料進行研究，以明確NLR 在預測早期2型糖尿病腎病中的價值。

國內外有研究報道顯示， 吸煙可使血液黏滯度增加，促進血栓形成，其與糖尿病微血管并發癥密切相關；隨著年齡、糖尿病病程、收縮壓的增加，糖尿病腎病的患病率增加[20-21]。該研究校正了性別、年齡、糖尿 病 病 程 、 吸 煙 、 高 血 壓 、HGB、PLT、ALB、UA、CREA、TC、TG、LDL-C、HDL-C 等 影 響 因 素 后 ，MPV、FIB 的升高與尿微量白蛋白/尿肌酐比值有關，FIB 仍是尿微量白蛋白/尿肌酐比值增加的獨立影響因素。

綜上所述， 據該研究結果顯示，MPV、FIB 的升高與尿微量白蛋白/尿肌酐比值增加有關，且FIB 可能是預測2 型糖尿病早期腎損傷程度指標之一。 其具體機制需要進一步深入研究。