糖尿病患者臂叢神經阻滯起效時間和恢復時間與非糖尿病患者的差異性臨床分析

施小紅，上官明化

三明市第二醫院麻醉科，福建永安 366000

臂叢神經阻滯是通過臂叢神經干附近注入局部麻醉藥物，對支配區域神經起到阻滯作用[1]。 隨著超聲引導設備在麻醉中的應用， 改進了傳統依賴于麻醉師經驗盲探穿刺的弊端，更能提高阻滯成功率，提高麻醉安全性。在超聲設備的引導下可以通過對外周神經進行準確檢測，精準定位目標神經，更能全面觀察周圍組織情況，操作簡便，具有較強的可重復性[2]。糖尿病患者由于存在神經功能和血管的異常， 對于臂叢神經阻滯的敏感性異常， 可能在起效時間和恢復時間上和非糖尿病患者存在一定差異， 對麻醉效果產生一定影響[3]。為提高臂叢神經阻滯的有效性以及安全性，該文對2021 年7—12 月該院的糖尿病患者35 例和非糖尿病患者35 例進行對照研究。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院接受臂叢神經阻滯的患者中，隨機抽取糖尿病患者35 例作為觀察組，男20 例，女15 例；年齡 57～69 歲，平均（64.59±5.64）歲。 隨機抽取非糖尿病患者 35 例作為對照組，男 19 例，女 16 例；年齡58～67 歲，平均（62.45±5.73）歲。 兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：觀察組患者均經過確診為糖尿病，病史＞1 年，年齡≥18 歲；患者均接受上肢手術，行臂叢神經阻滯；對該研究知情同意。

排除標準： 有重要器官功能障礙或者惡性疾病的患者；有濫用藥物史或酗酒史的患者；術前存在上肢運動功能障礙的患者。

1.3 方法

所有患者均于術前進行評估， 確認滿足手術指征。觀察組患者術前給予藥物控制血糖水平，確保空腹血糖穩定于3.9～5.6 mmol/L。兩組均接受超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，患者進入手術室后，指導患者調整至合適體位。 建立靜脈通路后，進行體征監測。保持仰臥位，將床頭抬高30～45°，從耳朵至鎖骨下進行消毒，使用高頻探頭確認頸動脈位置，向外側掃描確認斜角肌位置。 使用22G 50 mm 絕緣刺激針連接神經刺激器，在超聲引導下阻滯。 設定頻率1 Hz，電流強度1 mA，時間1 ms，通過神經刺激儀確認穿刺位置，穿刺針接近于阻滯神經時，降低電流至0.3～0.4 mA，局麻后從外向內進針，針尖接近于臂叢神經位置，引起橈側屈肌收縮反應等，若仍然存在收縮反應，調整穿刺針位置，并做好固定。 回抽后無氣體或液體即可， 給予0.33%羅哌卡因+0.67%利多卡因，0.4 mL/kg，每5 毫升回抽1 次，透過超聲設備進行觀察，確保麻醉藥物在臂叢神經擴散。根據手術需要同時給予鎮痛藥或者吸入麻醉藥等。

1.4 觀察指標

①對比兩組術后血壓、心率及血氧飽和度。

②間隔2 h 測量一次患者感覺神經的起效和恢復時間。 起效時間為注射藥物后患者喪失疼痛感覺的時間。 恢復時間為起效后至術后患者恢復針刺感覺的時間。

③統計兩組運動神經阻滯起效和恢復的時間。起效時間為患者注射藥物后至無法抬起上肢的時間； 恢復時間為結束注射藥物至術后患者可自動抬起肩關節的時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P〈0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后體征指標對比

兩組血壓、血氧飽和度及心率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組術后體征指標對比 （）

表1 兩組術后體征指標對比 （）

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值130.54±5.86 129.72±6.71 0.324＞0.05 79.52±6.20 80.40±6.27 0.290＞0.05 76.85±1.15 76.51±1.24 0.542＞0.05 96.40±2.16 96.28±2.41 0.214＞0.05

2.2 兩組運動神經阻滯起效恢復時間對比

觀察組運動神經起效時間短于對照組，恢復時間較對照組長，差異有統計學意義（P〈0.05）。見表2。

表2 兩組運動神經阻滯起效和恢復時間對比 [（）,min]

表2 兩組運動神經阻滯起效和恢復時間對比 [（）,min]

組別 起效時間 恢復時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值11.92±1.51 9.48±1.67 3.390〈0.05 310.47±31.52 345.73±32.74 21.405〈0.05

2.3 兩組感覺神經阻滯起效時間對比

觀察組尺神經、橈神經、正中神經起效時間均短于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）。 見表 3。

表3 兩組感覺神經阻滯起效時間對比 [（）,min]

表3 兩組感覺神經阻滯起效時間對比 [（）,min]

組別 尺神經 橈神經 正中神經對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值10.91±1.31 8.17±1.14 3.842〈0.05 5.90±0.95 4.15±0.83 4.195〈0.05 7.93±1.17 6.43±1.25 3.670〈0.05

2.4 兩組感覺神經阻滯恢復時間對比

觀察組尺神經、橈神經、正中神經恢復時間均長于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）。 見表 4。

表4 兩組感覺神經阻滯恢復時間對比 [（）,min]

表4 兩組感覺神經阻滯恢復時間對比 [（）,min]

組別 尺神經 橈神經 正中神經對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值206.24±27.53 287.60±34.58 49.645〈0.05 218.72±29.60 260.29±32.45 34.752〈0.05 220.34±31.76 281.34±36.50 31.058〈0.05

3 討論

糖尿病患者長時間保持高血糖狀態， 可能對患者血管和神經產生一定影響， 對手術麻醉效果也會產生一定影響[4]。 和健康人群相比，糖尿病患者血糖水平高，周圍神經組織受到損傷，容易引發神經功能相關并發癥，如神經傳導障礙等[5]。分析其原因在于：①糖尿病患者的高血糖狀態對機體旁路代謝起到激活作用，但由于自身分泌胰島素嚴重不足，出現葡萄糖代謝困難，果糖及山梨醇在患者體內大量堆積，引發神經細胞的壞死和變形[6]。在這一過程中消耗大量能量，造成患者體內鉀離子和鈉離子泵出現障礙，表現為神經敏感度加強[7]。②由于血糖水平持續保持在高水平， 脂質、 蛋白質等同葡萄糖、 單糖結合形成AGEs，對神經結構造成破壞。 由于糖尿病患者長時間存在血脂水平異常， 導致游離脂肪酸及oc-LDL的形成，均存在一定程度神經毒性，損傷神經組織和功能[8]。 有研究指出，糖尿病患者對于麻醉藥物敏感性更高，且存在一定神經毒性。神經毒性可體現在脫髓鞘、神經纖維腫脹及神經軸索變性等特征，嚴重影響神經傳導功能[9]。 在超聲設備的引導下，臂叢神經阻滯作為最常見的麻醉手段， 通過在臂叢神經范圍內注入麻醉藥物， 阻斷神經組織達到控制神經傳導的作用，達到理想安全的麻醉效果[10]。 傳統臂叢神經阻滯沒有超聲設備的引導， 主要依賴于醫生經驗進行麻醉，阻滯失敗率較高，麻醉藥物無法準確注射至目標神經，還存在誤傷神經和血管的風險。臂叢神經和膈神經相鄰， 進行臂叢神經阻滯時極容易造成膈神經損傷，進而影響人體膈肌的運動[11]。 另外為達到良好的阻滯麻醉效果，使用麻醉藥物用量較大，更容易引起術后不良反應。如今通過超聲設備的引入，能夠準確定位目標神經， 方便麻醉師準確探查阻滯神經位置，進行精準阻滯，并減少麻醉藥物的用量[12]。此外借助于神經刺激儀利用電流對神經起到刺激作用，根據患者肌肉收縮情況可以實現準確定位。神經刺激儀能夠盡可能協助穿刺針接近于阻滯神經，且對神經組織無損害，無并發癥，是一種理想安全的阻滯手段[13]。 超聲設備可以提供患者肢體解剖結構，更直觀觀察神經、穿刺針及麻醉藥物的擴散效果，提高神經阻滯的準確性和安全性， 能夠為手術提供大力支持，滿足手術所需的麻醉條件。

有研究提出，HbA1c 水平穩定在5%～6%的患者神經阻滯時間顯著短于HbA1c 穩定在7%～8%的患者， 指出糖尿病患者神經阻滯麻醉起效及恢復時間的長短和血糖水平無直接關系， 主要受到糖尿病患者自身神經損傷的程度[14]。 因此該研究選擇非糖尿病患者為對照組，糖尿病患者為觀察組，對比兩組患者神經阻滯麻醉的時間指標發現， 觀察組感覺神經阻滯中，尺神經起效時間（8.17±1.14）min、橈神經起效時間（4.15±0.83）min、正中神經起效時間（6.43±1.25）min 均短于對照組；觀察組感覺神經阻滯中，尺神經恢復時間（287.60±34.58）min、橈神經恢復時間（260.29±32.45）min、 正中神經恢復時間 （281.34±36.50）min 均長于對照組（P〈0.05）。 蘇春玉等[15]在研究中指出，糖尿病患者尺神經、橈神經以及正中神經的起效時間分別為（8.03±2.21）、（4.24±0.92）、（6.12±1.16）min，恢復時間分別為（291.83±44.34）、（263.16±42.89）、（286.37±47.84）min。 和對照組比較，差異有統計學意義（P〈0.05），和該文研究結論一致，可見糖尿病患者行臂叢神經阻滯后， 其起效和恢復時間均和非糖尿病患者存在一定差異。 此外觀察組運動神經阻滯起效時間（9.48±1.67）min 短于對照組，觀察組運動神經阻滯恢復時間 （345.73±32.74）min 較對照組長（P〈0.05），進一步證實糖尿病患者接受臂叢神經阻滯后， 患者麻醉起效時間均較非糖尿病患者顯著縮短，證實糖尿病患者對于臂叢神經阻滯更加敏感，而糖尿病患者麻醉恢復時間顯著長于非糖尿病患者，可見患者代謝麻醉藥物時間更長[16]。 此外臂叢神經阻滯也受到麻醉師熟練程度、藥物擴散范圍、年齡等因素影響， 在臨床上需要根據患者實際情況及手術要求靈活調整， 對于糖尿病患者可視情況減少用藥劑量，縮短患者術后恢復的時間。

綜上所述， 對糖尿病患者行臂叢神經阻滯起效時間較非糖尿病患者更快，恢復時間明顯延長。因此行臂叢神經阻滯時可視情況適當降低用藥劑量，可滿足手術條件，且加快術后蘇醒速度。