對左心疾病相關性肺動脈高壓采取右心導管檢查的應用分析

杜永成 李黎明 李富 王國斌 馬菊梅 夏耀明

（定西市第二人民醫院 甘肅 定西 743000）

左心疾病相關性肺動脈高壓（PH-LHD）屬于常見的一種肺動脈高壓癥狀，指的是2 型肺動脈高壓，是因左心舒張功能、收縮功能、心瓣膜功能等不全所導致。有研究指出，有60%～80%慢性心衰患者可能會出現肺動脈高壓，也是肺動脈高壓的主要類型，且當慢性心衰患者合并了肺動脈高壓后，其短期及長期內都有較大的死亡風險[1]。隨著近年來對左心相關疾病所致肺動脈高壓的重視度逐漸提高，對肺動脈高壓進行準確的判斷、診斷、治療及干預等，對于改善患者預后有著重要的臨床意義[2]。右心導管檢查在肺動脈高壓診斷中作為一種金標準，近年來在PH-LHD 的檢查中得到了推廣應用，對此，本文旨在對右心導管檢查在左心疾病相關性肺動脈高判斷中的可靠性進行分析，如下文所示。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2020 年1 月～2021 年12 月收治的70 例PH-LHD 患者為例，其中，男性患者一共是22 例，女性患者一共是48 例；年齡21 歲至72 歲，平均年齡是（58.12±2.63）歲；病程6 個月～13 年，平均（5.13±1.25）年；本組患者中，擴張型心肌病29 例，心臟瓣膜病19 例，心房顫動13 例，冠心病9 例，高血壓25 例，高血壓并發糖尿病6 例，圍生期心肌病2 例。NYHA 分級中，Ⅰ級2 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級30例，Ⅳ級12 例。根據患者的心臟解剖畸形情況分成分流組與無分流組各35 例，兩組臨床資料一般差異性比較無統計學意義（P＞0.05），對比區別有統計學意義。

診斷標準：靜息時患者右心導管檢測平均肺動脈壓力（mPAP）為≥25mmHg，心輸出量正常或者有所降低時肺毛細血管楔壓（PCWP）為≥15mmHg 時為毛細血管后性肺動脈高壓。根據跨肺動脈壓階差（TPG=mPAP-PCWP）可分成兩個亞型，即毛細血管后型（TPG＜12mmHg）、混合型（TPG≥12mmHg）。其中，混合型常伴肺血管阻力（PVR）升高情況。

1.2 方法

為了確保檢查工作的同步性和檢查結果的準確性，本組所有患者超聲心動圖和RHC 檢查間隔時間不能超過24h。

1.2.1 超聲心動圖檢查：設備選擇美國通用GEVivid7 型全數字彩色多普勒超聲儀，探頭M4S，頻率1.7～3.4MHz，掃描速度50mm/s，采用國際超聲心動圖協會發布右心超聲心動圖診斷指南推薦方案評估：吸氣塌陷率大于50%，下腔靜脈直徑≤2.1厘米，右心房壓（RAP）=5mmHg，吸氣塌陷率小于50%，下腔靜脈直徑大于2.1 厘米，RAP=15mmHg，介于兩者之間者RAP=8mmHg。肺動脈收縮壓=4×（三尖瓣反流速度）2+RAP，肺動脈舒張壓=4×（肺動脈舒張壓默契峰值速度）2+RAP。M 型超聲測量1 個心動周期內三尖瓣根部自收縮期到舒張期間縱向位移（三尖瓣收縮期位移，TAPSE）

1.2.2 右心導管檢查：患者在導管室進行診療，設備選用美國Edwards 公司生產的Swan-Ganz 型漂浮導管，測量數據包括平均肺動脈舒張壓（MPAP）、肺血管阻力（PVR），右心房壓（RAP）、肺動脈收縮壓（SPAP）、肺主動脈內徑的比值（PA/AO比值）、肺小動脈阻力（PVR）等。

1.3 觀察指標

在平面靜息狀態下通過右心導管檢查對肺動脈高壓的檢測標準為肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈楔壓≤15mmHg，而肺小動脈阻力指數則＞3Wood unit。通過超聲心動圖檢測的觀察指標包含三尖瓣反流峰值流速與其壓差、分流處從左至右跨隔血流流速與其壓差、三尖瓣環收縮期的運動位移（TAPSE）、肺主動脈內徑的比值（PA/AO 比值）、舒張末期左右心室內徑的比值（RV/LV）。三尖瓣前分流及無分流則通過三尖瓣反流法對肺動脈收縮壓（SPAP）進行估測，三尖瓣后分流者則通過隔血流壓差法來估測SPAP。RHC 血流動力學的觀察指標則以SPAP、肺小動脈阻力（PVR）為主。

1.4 統計學處理

將研究數據都錄入到SPSS21.0 軟件包中進行統計學處理，表示計量數據，給予t 檢驗，%表示計數數據，用X2檢驗，P＜0.05 時表數據對比有統計學意義。

2 結果

對兩組 PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等 指 標 進行對比，發現RHC-MPAP、RHC-RAP 無明顯區別（P＞0.05），其他指標差異存在一定的區別（P＜0.05），右心導管檢查和超聲心動圖檢查結果對比則無統計學意義（P＞0.05）。如表1 所示。

表1 對比分流組和無分流組的右心導管檢查和超聲心動圖檢查結果（）

表1 對比分流組和無分流組的右心導管檢查和超聲心動圖檢查結果（）

組別 PA/AO TAPSE（mm） RHC-SPAP（mmHg）RHC-MPAP（mmHg）RHC-PVR（Wood U） RHC-RAP右心導管檢查 1.29±0.36 20.68±4.59 78.81±28.64 54.55±20.69 7.25±6.45 9.02±2.85超聲心動圖檢查 1.30±0.41 21.58±4.37 77.76±26.91 52.43±21.30 7.95±5.87 9.79±2.76無分流組（n=35）分流組（n=35）右心導管檢查 1.41±0.38 15.89±4.15 83.25±26.41 55.26±18.56 11.08±7.21 9.81±2.69超聲心動圖檢查 1.40±0.51 14.55±3.67 84.13±23.75 55.71±16.85 10.92±6.79 9.97±2.56

3 討論

PH-LHD 的病理機制為肺動脈壓力和肺血管壓力呈現進行性增加的狀態[3]，在病情發展過程中最終形成右心衰竭，嚴重危害患者生命健康，甚至可直接致死。RHC 作為當前測量肺動脈壓力中最為準確且可靠性高的方法，同時也是進行各種無創性測壓的金標準[4]，RHC 雖然屬于有創檢查，會給患者的機體帶來一定的損傷，但是其在肺血管病變的檢查中仍然被廣泛應用[5]。除了對肺動脈壓力測量有明顯的準確性之外，RHC 還能夠對肺動脈楔壓進行測量，為肺靜脈性疾病的診斷起到提示作用，同時對心腔內血氧含量的測量也有一定效果，從而為各種疾病相關的肺動脈高壓診治提供有用的指南及建議[6]。因此，對擬診PH-LHD 患者采取RHC 對明確診斷及病情嚴重程度的評估有極大的臨床意義。

PH-LHD 當前逐漸變成臨床研究的重點[7]，但其發病機制、判斷標準、臨床治療及預后評價仍無明確定論[8]，超聲心動圖是當前對PH-LHD 篩選和評價中比較常用的一種方法。該種檢查方法的優勢體現在方便快捷、價格低廉、可重復操作及無創性，同時還便于隨訪及復查，具有較高特異性及敏感性[9]，能夠全面反映患者的心臟解剖信息和相關功能信息，從而準確評估患者肺動脈高壓的血流動力學變化情況。超聲心動圖自誕生以來運用至今，已經有40 多年的歷史，且技術也在不斷創新和發展。但受一些局限因素影響，如受患者聲窗的影響、操作者操作技術的影響以及一些外力因素的影響，使其在肺動脈壓力的準確評價中還欠缺一定的統一規范，所以其應用價值還有待進一步探究。RHC 技術當前已經發展得較為成熟和完善，其操作也較容易，所產生的并發癥少，但臨床應用還比較少。究其原因，一方面是費用比較高，加上檢查有創性，患者接受度不大；另一方面，醫務人員對于肺動脈高壓的評價過于簡單，多以超聲心動圖來代替，所以應用存在明顯局限。但從總體上看，RHC 仍是肺動脈高壓診斷的金標準，應用在左心疾病相關肺動脈高壓檢查中，對于確保結果準確性及可靠性具有較顯著價值。

該研究對2020 年1 月～2021 年12 月收治的70例PH-LHD 患者采取RHC 和超聲心動圖檢查，對兩 組PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等指標進行對比，發現RHC-MPAP、RHC-RAP 無明顯區別（P＞0.05），其他指標差異存在一定的區別（P＜0.05），右心導管檢查和超聲心動圖檢查結果對比則無統計學意義（P＞0.05）。該結果提示超聲心動圖對于肺動脈收縮壓容易出現低估情況，RHC 則能夠對PA/AO 比值和TAPSE 情況進行很好的評估補充，雖然對心內和大血管水平分流者評估效果不理想，但能夠對患者心內和大血管水平無分流者肺動脈高壓的嚴重程度加以掌握。并且當前對PH-LHD 研究多數是單中心和少樣本量為主，欠缺多中心和大樣本量驗證研究，故研究結果可能存在偏差，后期需更多研究加以進一步證實。

4 結論

左心疾病相關性肺動脈高壓（PH-LHD）屬于最為常見的一種肺動脈高壓癥狀，也是肺動脈高壓的主要類型，是因左心舒張功能、收縮功能、心瓣膜功能等不全所導致。超聲心動圖對于肺動脈收縮壓容易出現低估情況，右心導管檢查（RHC）則能夠對PA/AO 比值和TAPSE 情況進行很好的評估補充，從而掌握患者心內和大血管水平無分流者肺動脈高壓嚴重的程度。右心導管檢查仍是肺動脈高壓診斷的金標準，應用在左心疾病相關肺動脈高壓檢查中，對于確保結果準確性及可靠性具有較顯著價值。