功能性鼻內鏡手術九步法標準化治療慢性鼻竇炎臨床效果及其相關影響因素分析

邰旭輝， 郝微微， 劉文惠， 楊 昕， 劉雪嬌， 德 琳

北部戰區空軍醫院 耳鼻喉科（全軍耳鼻喉研究中心），遼寧 沈陽 110042

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）為耳鼻喉科常見病，在我國發病率呈逐年升高趨勢。CRS會對患者的健康、生活質量以及社會經濟生活產生嚴重影響［1］。臨床上，相當一部分CRS患者需要進行功能性鼻內鏡手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS）治療，但由于各種主客觀原因患者的療效各異［2-3］。北部戰區空軍醫院耳鼻喉科采用基于湘雅通道基板理論的FESS九步法標準化手術，總體上取得良好療效，但是患者之間的療效仍不盡相同［4］。本研究旨在探討FESS九步法標準化治療CRS的臨床效果及其相關影響因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區空軍醫院耳鼻喉科自2019年1月至2020年12月收治的379例行FESS九步法標準化手術的CRS患者為研究對象。納入標準：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》的診斷標準［1］；符合FESS手術適應證。排除標準：存在心、肺、肝、腎等重要器官功能不全者；合并嚴重高血壓、糖尿病、肺功能不良、免疫缺陷以及凝血功能異常等全身性疾病，經治療無效者；術后確診為真菌性鼻竇炎、后鼻孔息肉、鼻內翻性乳頭狀瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤者。其中，男性196例，女性183例；年齡18～79歲，平均年齡（49.57±18.33）歲；臨床分型：CRS不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasalpolyps，CRSsNP）290例，CRS伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasalpolyps，CRSwNP）89例；病變側別：單側97例，雙側病變282例；病史時間：4個月至15年，平均（73.70±49.83）個月；伴發疾?。罕侵懈羝?93例，變應性鼻炎116 例，支氣管哮喘113例。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后，所有患者均完善相關檢查。確認患者無手術禁忌證后，全身麻醉下，由同一組術者完成FESS九步法標準化手術［4］。對于合并解剖結構變異的患者，同時給予鼻中隔三線減張成型等手術處理。術后常規給予2 d抗生素治療后，取出鼻腔填塞物，進行鼻腔清理后出院，隨訪1年。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較患者術前、術后1年的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分。記錄患者術后并發癥發生情況。療效評價標準參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［1］：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內鏡檢查異常、仍需藥物維持治療。具備上述任意1項為病情部分控制；具備3項及以上為病情未控制；不具備任何1項為病情完全控制。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸法分析影響手術療效的相關因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 379例患者均順利完成手術，手術時間0.5～1.5 h，出血量20～100 ml，均于術后2 d順利出院，完成1年隨訪。所有患者術后1年的VAS評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分均較術前均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。379例患者中，病情完全控制275例，病情部分控制69例，病情未控制35例，總有效率為90.8%（344／379）。術后出現一過性鼻出血6例、竇口瘢痕攣縮6例、鼻腔輕度粘連2例，均于門診處理后好轉，無嚴重并發癥發生。

表1 患者術前、術后各項評分比較（±s，評分／分）

表1 患者術前、術后各項評分比較（±s，評分／分）

時間 VAS評分 鼻內鏡 Lund-Kennedy評分 Lund-Mackay鼻竇CT評分術前 25.28±4.39 5.22±2.06 13.73±4.17術后1年 1.65±2.63 0.57±0.66 1.46±3.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影響手術療效的單因素分析 根據臨床療效將379例患者分為有效組（n=344）與無效組（n=35）。有效組患者的特殊環境接觸史、病史時間、合并過敏性鼻炎、合并支氣管哮喘、伴發咽食管反流、伴發鼻息肉、既往鼻竇手術次數、VAS評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數均低于無效組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、側別及吸煙、飲義（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、側別及吸煙、飲酒、伴發鼻中隔偏曲比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 影響手術療效的單因素分析／例（百分率／%）

2.3 影響手術療效的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并過敏性鼻炎、伴發咽食管反流、伴發鼻息肉、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數均為影響行FESS九步法手術的CRS患者手術療效的相關因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

CRS為耳鼻喉科常見疾病，全球患病率為5%～12%，我國患病率約為2%～8%［1］。遼沈地區因特殊的地理環境、氣候條件等特點，CRS發病率較高［4］。臨床上，CRS分為CRSsNP與CRSwNP兩種類型，部分CRSsNP可通過藥物治療取得良好療效，其余CRSsNP、CRSwNP均需要進行手術治療。術者的技術水平和能力經驗，以及包括術后隨訪在內的圍術期處理是否規范均為導致FESS術后療效存在差異的原因［5-8］。多項研究認為，CRSsNP、CRSwNP在發病機制、病理生理、臨床表現及預后等方面是兩種不同的疾病，臨床上要依據精準醫學理念，對二者區別對待，不可一概而論［1，9-12］。

本研究結果顯示，所有患者術后1年的VAS評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分均較術前均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這表明，鼻內鏡FESS九步法手術臨床效果較好。本研究結果顯示，有效組患者的特殊環境接觸史、病史時間、合并過敏性鼻炎、合并支氣管哮喘、伴發咽食管反流、伴發鼻息肉、既往鼻竇手術次數、VAS評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數均低于無效組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這表明，過敏性鼻炎與變應性哮喘均為影響患者術后療效的重要因素。其機理可能在于變應性因素的炎性介質會直接引起鼻腔鼻竇黏膜的血管通透性增加，加重充血水腫，不利于黏膜轉歸。咽食管反流在CRS發病及復發中的作用越發受到重視［13］。FESS手術并不能改變或糾正變態反應和咽食管反流導致的炎性過程，對于這些患者應該重視加強術前術后的抗過敏、抑酸、抗炎等綜合治療［14-15］。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并過敏性鼻炎、伴發咽食管反流、伴發鼻息肉、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數均為影響行FESS九步法手術的CRS患者手術療效的相關因素（P＜0.05）。這提示，術前要關注患者的血液分析結果，閱片要逐一對每個鼻竇的病變范圍和程度進行全面細致的分析，術后病理檢查最好進行嗜酸性粒細胞計數，對于外周血嗜酸性粒細胞比例高、CT影像學特征多表現為篩竇炎癥為主、組織病理結果提示嗜酸性粒細胞型的CRS患者，要給予充分的術前溝通、更精準的手術操作及更嚴密的術后隨訪處置，對于提高療效、減少糾紛具有重要意義［16］。

綜上所述，FESS九步法的手術療效與多種因素相關，臨床診療過程中除了要重視提高術者的手術能力，還要對相關影響因素給予足夠關注，以取得良好的手術療效。本研究為回顧性研究，結果易產生偏倚，且缺乏分子水平相關影響因素指標，有待進一步深入研究。