骨盆維度參數(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治性切除術操作難度的相關性分析*

曾 凱 王 濤 王少剛 劉繼紅 王志華 王新敏 李 強 王勤章，**

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，泌尿外科（湖北武漢 430030）；2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科（新疆石河子 832008）

隨著人口老齡化、生活飲食方式的改變以及對前列腺特異性抗原篩查的不斷普及，中國前列腺癌（prostate cancer,PCa）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，而在西方發(fā)達國家PCa發(fā)病率已躍居男性惡性腫瘤的第二位，嚴重威脅著全世界男性的生命健康[1-3]。對于早期低危或局部進展性的PCa患者，根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy,RP）聯(lián)合內(nèi)分泌治療是目前最重要的治療手段[4]。隨著腔鏡泌尿外科的不斷發(fā)展，RP逐漸從開放術式發(fā)展為腹腔鏡根治性前列腺切除術（Laparoscopy Radical Prostatectomy,LRP），而機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術因具有操作靈活、解剖精細、出血少等優(yōu)勢目前也逐漸成為PCa患者新的選擇。然而，經(jīng)多臨床中心報道及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LRP術后尿控、腫瘤切緣陽性等手術安全性問題均隨著手術量的積累而遞減，此外還需要外科醫(yī)師經(jīng)過長時間的訓練和操作才能適應精細的盆腔解剖手術技巧[5-7]。因此，如何快速掌腹腔鏡技術要點，減少圍手術期并發(fā)癥是目前泌尿外科研究的熱點。

目前認為手術操作難度系數(shù)與LRP術后“五連勝”密切相關[8]。在盆腔內(nèi)進行腹腔鏡手術操作，尤其是腹膜外途徑的LRP，經(jīng)常會遇到“鏡面效應”或“離屏效應”，手術視野的限制與患者的盆腔空間、骨盆骨性結構密切相關，俗稱“困難骨盆”[9，10]。“困難骨盆”患者骨盆深，且空間狹窄，恥骨結節(jié)向盆腔內(nèi)突嚴重影響手術視野暴露及術中操作，大大增加手術難度，因此這部分患者在術后也多發(fā)生漏尿、腫瘤切緣陽性、尿失禁等嚴重并發(fā)癥。那么如何在術前準確測量盆腔各條徑線并進行合理組合了解盆腔空間大小，預估LRP手術操作難度是目前亟需解決的問題。目前有報道前列腺尖部距恥骨上緣水平線的垂直距離與術后腫瘤切緣陽性、尿失禁風險密切相關[10，11]，而骨盆入口前后徑、坐骨棘間徑及恥骨聯(lián)合角等參數(shù)均不能準確判斷手術后患者并發(fā)癥風險。然而，我們認為骨盆狹窄程度與LRP的手術難易程度尚有待更深入的研究。因此，本研究擬利用術前核磁共振更深度地挖掘骨盆徑線及成角間的關系，旨在為術前準確預估手術難度提供理論參考。

材料和方法

一、一般資料

本研究采取回顧性病例對照研究，選取2017年3月-2020年11月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡前列腺癌根治術患者為研究對象。納入本研究的患者需符合2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的RP手術指征，局部進展期及局限性高危患者常規(guī)行盆腔淋巴結清掃術[12]。排除標準為：（1）既往盆腔手術、放療病史；（2）骨盆外傷、畸形病史；（3）合并嚴重心肺系統(tǒng)疾病不能耐受手術者。術者均由我院至少主刀100例以上LRP的主任醫(yī)師完成，流程圖見圖1。隨訪及觀察指標：術后定期復查并記錄手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、切緣陽性、尿管留置時間及術后住院時間等指標。術后3月患者第一次復查PSA指標，對于PSA大于0.1ng/mL或手術切緣陽性的患者行輔助放療及輔助內(nèi)分泌治療。尿控恢復指患者經(jīng)盆底康復訓練后全天無或偶爾漏尿，無需使用尿墊；不可恢復尿失禁指患者每日至少使用一個尿墊。

圖1 流程圖

二、術后并發(fā)癥分級

回顧性收集與患者圍手術并發(fā)癥發(fā)生相關的危險因素資料。術后并發(fā)癥按照Claivien-Dindo分級系統(tǒng)[13]（Clavien-Dindo Classification System,CDCS）進行分級（見表1），其中與手術困難程度相關的腫瘤切緣陽性及不可恢復的尿失禁歸類于III類并發(fā)癥，因切緣陽性患者術后多需要配合局部放療，而尿失禁嚴重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，我們將患者分為無并發(fā)癥發(fā)生組和并發(fā)癥組。

表1 LRP并發(fā)癥的Claivien-Dindo分級

三、骨盆徑線及角度的核磁共振測量方法

所有患者在術前均完成盆腔前列腺平掃增強核磁共振檢查并進行三維重建，檢查結果由兩名影像科副主任醫(yī)師共同進行讀片、測量并記錄結果。測量徑線包括（圖1）：（1）骨盆入口前后徑（Anteroposterior diameter of the pelvic inlet,API）：骶岬前緣至恥骨聯(lián)合上緣的距離；（2）中骨盆前后徑（Anteroposterior diameter of the pelvic midplane,APM）：骶尾交接點與恥骨聯(lián)合下緣連線距離；（3）骨盆出口前后徑（Pelvic outlet,PO）：尾骨尖與恥骨聯(lián)合下緣連線距離；（4）中骨盆橫徑（Interspinous distance,ISD）：坐骨棘水平連線距離；（5）骨盆出口橫徑（Intertuberous distance,ITD）：坐骨結節(jié)水平連線距離；（6）恥骨上下徑（Pubic tubercle height,PTH）：恥骨上下緣連線距離；（7）骶尾徑（Sacral length,SL）：骶骨岬前緣與尾骨間連線距離；（8）骨盆深度（Pelvic depth,PD）：前列腺尖部與骶岬前緣距離；（9）前列腺尖深度（Apical prostate depth,ADP）：前列腺尖與平恥骨上緣水平線垂直距離；（10）盆腔指數(shù)（Pelvic Cavity Index,PCI）：API×ISD/PD；（11）前列腺體積（Prostate volume,PV）分別在矢狀位、冠狀位、橫斷面測量前列腺最大截面距離，用于前列腺體積計算。骨盆矢狀位角度測量包括（圖2），角α（Angleα）：骨盆入口前后徑與骶尾徑的夾角；角β（Angleβ）：骨盆入口與出口前后徑的夾角；角γ（Angle γ）：骶尾徑與骨盆出口橫徑與的夾角；恥骨聯(lián)合角δ（Angleδ）：恥骨上下徑與恥骨上緣水平線的夾角。

圖2 核磁共振盆腔測量參數(shù)

四、統(tǒng)計學方法

運用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。單因素分析具有統(tǒng)計學差異的指標進入Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。使用一元及多元線性回歸分析與手術時間相關的危險因素。所有指標以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學差異。

結 果

經(jīng)納入排除標準嚴格篩選后，本研究共納入377例行LRP的前列腺癌患者。共納入22項與術后并發(fā)癥相關及影響手術時間的指標，患者一般參數(shù)包括年齡，體質(zhì)指數(shù)（Body mass index,BMI），合并基礎疾病（藥物控制穩(wěn)定的高血壓、糖尿病或慢性心肺疾病），前列腺體積，盆腔淋巴結清掃，PCa風險等級（低危、中危和高危）；骨盆測量參數(shù)包括：骨盆入口前后徑、中骨盆前后徑、骨盆出口前后徑、中骨盆橫徑、骨盆出口橫徑、恥骨上下徑、骶尾徑、骨盆深度、前列腺尖深度、盆腔指數(shù)、中骨盆橫徑/前列腺體積、角α、角β、角γ及恥骨聯(lián)合角δ。患者平均年齡為（68.41±7.63）歲，平均手術時間為（175.44±20.09）min。手術切緣陽性患者有12例（3.18%），盆腔淋巴結轉移患者47例（12.47%）。病理分期pT2期296例（78.51%）、pT3a期36例（9.55）、pT3b期29例（7.69%）、pT4期16例（4.24%）患者。經(jīng)前列腺危險因素等級分析確認低危患者183例（48.54%），中危患者113例（29.97%）及高危患者81例（21.49%）。

運用CD（Clavien-Dindo,CD）系統(tǒng)對并發(fā)癥分級，15.12%（57/377）的患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，其中Ⅰ級并發(fā)癥9例（2.39%），Ⅱ級并發(fā)癥17例（4.51%），Ⅲ級并發(fā)癥29例（7.69%），Ⅳ級并發(fā)癥2例（0.53%）。單因素分析結果表顯示BMI、PV、ISD、ISD/PV、PCI/PV及角α6項指標與術后并發(fā)癥存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。多因素Logistic回歸結果顯示僅ISD/PV、PCI/PV及角Angle α是術后并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 LRP術后并發(fā)癥單因素分析

表3 LRP術后并發(fā)癥多因素分析

線性回歸分析結果表明與手術時間相關的因素有：清掃盆腔淋巴結、ISD、PD、角δ和角α（P＜0.05）；多元線性回歸結果表明與手術時間相關的因素有恥骨聯(lián)合角δ、PD和骨盆入射角α，結果解釋為隨著角δ（β=-11.338，95%CI=-12.657，-10.020，P＜0.001）、角α（β=-1.444，95%CI=-2.169,-0.719，P＜0.001）減小，手術時間也隨著延長；而隨著盆腔深度PD值（β=1.761，95%CI=0.416,3.107，P=0.010）的增加，手術時間也相應增加。

表4 LRP手術時間的影響因素比較

討 論

腹腔鏡前列腺癌根治性切除術是治療早期前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的主要治療手段之一[4]。理想的LRP手術是在術后獲得“五連勝”，即將腫瘤完整切除的同時，能夠控制排尿、維持性功能、切緣陰性和不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，這也是泌尿外科醫(yī)師共同追求的目標[14]。然而，LRP受盆腔空間的限制，手術難度極大，在臨床實踐中要同時達到“尿控、瘤控、性功能、切緣、無并發(fā)癥”是比較困難的。盆腔由骨性結構包圍，且盆腔周圍器官、前列腺體積及盆腔脂肪組織共同決定了盆腔空間的限制，尤其對于骨盆深邃，且恥骨結節(jié)向內(nèi)突的患者，讓手術難度更上升一個臺階。因此，在術前準確測算盆腔空間掌握骨盆結構特征，準確評估手術難度，提前優(yōu)化手術策略，最大程度上降低手術風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生方面十分重要[15，16]。

目前已有相關研究報道使用盆腔徑線判斷骨盆形狀對腹腔鏡盆腔手術及LRP手術困難程度的影響[17，18]。然而，大多數(shù)文獻納入的盆腔測量參數(shù)并不完善，造成研究結論不十分可靠。而本研究參考了國內(nèi)外關于盆腔空間測量的文獻[9-11，15，17-18]，全面納入了17項與盆腔狹窄程度的參數(shù)，包括9條測量徑線、4個量角和4個組合指標。盆腔矢狀面上面測量了7條徑線和3個角，其中API、APM、PO、角α代表骨盆形狀，測量值越小表明骨盆越趨于扁平；代表骨盆深度的參數(shù)：PTH、SL、PD、ADP、角β、角γ，其中ADP表示前列腺在盆腔內(nèi)的深度；盆腔橫斷面上ISD和ITD參數(shù)代表骨盆入口和中骨盆平面上骨盆的寬度。恥骨聯(lián)合角δ用于評估恥骨內(nèi)突程度。組合指標包括：PCI、ISD/PV、PCI/PV。在選擇衡量手術難度的分層指標上，目前多以手術切緣陽性率、尿失禁及手術時間來評價。本研究認為是否發(fā)生術后并發(fā)癥和手術時間評價手術難度更加真實客觀。為此引入Clavien-Dinodo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[13]，利用CD分級標準進行并發(fā)癥分類，將腫瘤切緣陽性及尿失禁歸類于重度并發(fā)癥組。

本研究共實施完成377例LRP手術，并發(fā)癥發(fā)生率為15.12%（57/377），與國內(nèi)外報道基本一致[19-21]。單因素及多因素Logistic回歸分析ISD/PV、PCI/PV及Angleα是術后并發(fā)癥分級的獨立危險因素。Hong等認為PCI是評價盆腔腹腔鏡操作空間的重要參數(shù)，但與手術時間無顯著相關性，與本研究結果一致[18]。同時代表中骨盆空間的指標ISD在多因素分析中與術后并發(fā)癥等級無顯著關系，與他們的研究結論一致，而在本研究中ISD/PV確存在顯著影響。我們認為雖然PCI可代表盆腔空間大小，但未考慮前列腺體積的大小。因此我們引入PCI/PV和ISD/PV參數(shù)，研究結果表明隨著PCI/PV和ISD/PV比值的減小，CDIII、IV級并發(fā)癥發(fā)生率也隨著增加。然而PV僅在單因素分析中與并并發(fā)癥存在顯著性關系，但并不是獨立危險因素。因此，僅借助PCI和ISD來判斷骨盆空間存在一定的偏倚，必須要考慮到前列腺體積的大小。中骨盆平面是LRP中解剖前列腺周圍間隙和吻合膀胱尿道的主要區(qū)域，坐骨棘間徑越小同時前列腺體積越大，直接導致了LRP手術難度的增加。

手術時間也是衡量LRP難度的重要指標，既往LRP報道BMI、前列腺體積、前列腺深度、骨盆空間等是影響手術時間的重要參數(shù)[22]。BMI通常反應皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的厚度，而內(nèi)臟脂肪又被認為是盆腔手術難度的重要因素，多項研究表明BMI越大代表腹腔鏡盆腔操作空間越小，增加LRP和腹腔鏡直腸癌切除術的手術時間[23-25]。然而，也有研究結果表明BMI與手術時間及手術切緣陽性并無相關性，他們認為肥胖不能反應盆腔的脂肪厚度，并且與盆腔的大小和深度也無關聯(lián)性[20]。前列腺體積是目前LRP術前普遍注重的一重要參數(shù)，普遍認為前列腺體積越大手術難度越高，但目前多項研究觀點認為在考慮前列腺大小的同時，更要兼顧盆腔空間的大小[26]。而本研究多元線性回歸結果表明僅恥骨聯(lián)合角、PD、盆腔入射角與手術時間存在顯著性關系，PV和BMI與手術時間無關。相比PTH、SL、角β、角γ骨盆深度參數(shù)，PD更能反應骨盆的深度。同時與ADP相比，盆腔深度PD也更能反應手術難度。雖然也有文獻報道前列腺尖部與恥骨上緣水平線的垂直距離（ADP）越大手術難度也越大，術后切緣陽性率也越高[17]。但本研究結果表明ADP與手術時間并無統(tǒng)計學差異。我們認為在手術操作過程中，PD值越大表示骨盆更深邃，在術中造成穿刺通道與前列腺尖部距離更長，增加前列腺尖部分離和膀胱尿道的吻合時間。與ADP相比，PD更能準確反應骨盆的深度。此外，盆腔入射角越小手術時間也越長，并發(fā)癥發(fā)生等級也越高。盆腔入射角代表是盆腔矢狀面上骨盆入口前后徑與骶尾徑的夾角，盆腔入射角度代表盆腔越趨向扁平。有研究表明男性較女性骨盆盆腔入射角更小，即男性骨盆更為深窄，而女性骨盆更淺寬[27]。這也符合男、女性骨盆差異的特點。本研結果表明盆腔入射角越小且盆腔更深意味著患者骨盆扁平深邃，手術難度較大。恥骨聯(lián)合角與手術時間也存在顯著負相關，恥骨聯(lián)合角越小表示恥骨越向盆腔內(nèi)凸，造成腹腔鏡頭觀察背深靜脈復合體和前列腺尖部時出現(xiàn)盲區(qū)，影響視野的暴露。此外，內(nèi)凸的恥骨結節(jié)更會干擾手術器械的操作，增加手術難度。

PCI/PV、ISD/PV、盆腔入射角、恥骨聯(lián)合角及盆腔深度5項指標是衡量“困難骨盆”的重要參數(shù)。尤其對于處在LRP學習曲線初期的醫(yī)師，更有助于術前了解骨盆的類型，提前優(yōu)化手術策略，改善術中視野暴露，降低操作難度，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。術前測量盆腔徑線如判斷為恥骨內(nèi)凸且骨盆扁平較深的患者，可將腹腔鏡頭穿刺通道適當上移減小恥骨結節(jié)的遮擋。同時將操作通道適當下移，縮小手術器械與操作平面的距離，獲得更佳的操作角度，同時也可避免腹腔鏡頭對操作器械的干擾。此外，對于大體積前列腺癌文獻報道手術時間長，術中出血多，且術后尿控及勃起功能恢復慢。但本研究結果表明ISD/PV、PCI/PV相比PV更有效提示中骨盆平面空間大小，避免僅依賴前列腺體積來判斷操作空間大小和手術難度。因此，中骨盆平面相對狹窄的患者建議LRP技術熟練的醫(yī)師去操作完成。根據(jù)盆腔測量參數(shù)可提示不同骨盆類型患者，建議手術醫(yī)師在不同學習階段選擇不同難度的患者，既有助于術者選擇迅速過渡LRP學習曲線，有可減少術后并發(fā)癥和手術時間。

綜上所述，測量盆腔徑線和成角關系可準確判斷骨盆空間維度，客觀評價手術風險，輔助術者在術前制定個性化手術方案。對于“困難骨盆”患者，可通過改變穿刺通道布局，優(yōu)化手術策略最大程度降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。