良性前列腺增生癥中西醫結合多學科診療指南（2022版）*

中國中醫藥信息學會男科分會

良性前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙的常見泌尿男科疾病[1]。研究表明，60歲男性BPH發病率大于50%，80歲時達80%以上[2]。BPH主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、尿動力學上的膀胱出口梗阻和下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）。中醫認為本病屬于“精癃”、“癃閉”、“淋證”等范疇[3]。

目前BPH診治過程中存在疾病整體化管理不足、治療方案欠規范、治療效果不理想等問題，臨床診治涉及泌尿男科、中醫科、針灸科、康復科、盆底外科、臨床藥學、護理等多個學科，在診療上多學科團隊（Multiple disciplinary teams，MDT）共同參與具有一定優勢。因此，中國中醫藥信息學會男科分會組織相關領域專家，結合國內外最新臨床證據制訂本指南，為臨床醫師多學科協同診治BPH提供參考，發揮MDT在BPH管理中的作用。

一、診斷與評估

BPH的癥狀包括儲尿期、排尿期及排尿后癥狀[4]。儲尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難及間斷排尿等；排尿后癥狀包括尿不盡感、尿后滴瀝等。以LUTS為主訴就診的50歲以上男性患者，應考慮BPH的可能，通過詳細詢問病史進行初始評估，并結合輔助檢查明確診斷[5]。

（一）病史詢問

（1）患者的一般情況，如發育、營養、飲食、睡眠等；

（2）LUTS的特點、持續時間及伴隨癥狀；

（3）飲水情況：應詢問患者的每日飲水量、睡前飲水量；

（4）既往史：包括糖尿病、神經系統疾病、可能與夜尿癥有關的內科疾病病史；

（5）手術史、外傷史，尤其是盆腔手術或外傷史；

（6）藥物史：了解患者目前或近期是否服用了導致LUTS的藥物。

（二）評估量表

臨床建議使用癥狀評分問卷，有助于量化LUTS和確定主要癥狀[6-7]。

（1）國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）：是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳量表。

（2）生活質量（Quality Of Life score，QOL）評分：可通過QOL評分了解患者對其目前LUTS水平的感受，其主要關注的是BPH患者受LUTS困擾及忍受的程度。

（3）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form，ICI-Q-LF）：該表將用于調查尿失禁的發生率和尿失禁對患者的影響程度。

（4）膀胱過度活動癥評分（Overactive Bladder Syndrome Score，OABSS）：評估膀胱過度活動綜合癥患者癥狀的嚴重程度。

（三）體格檢查

（1）外生殖器檢查：除外可能影響排尿的疾病，如尿道口狹窄、包莖、陰莖腫瘤等。

（2）直腸指診（DRE）：是BPH患者的重要檢查項目之一，需在膀胱排空后進行，DRE可以了解前列腺的大小、形態、質地、有無結節及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。DRE還是篩查前列腺癌的重要手段之一[8]。

（3）局部神經系統檢查（包括運動和感覺）：肛周和會陰外周神經系統的檢查以提示是否存在神經源性疾病導致的神經源性膀胱功能障礙。

（四）輔助檢查

1.推薦檢查

（1）尿常規：除外LUTS患者是否合并有血尿、蛋白尿、尿路感染等。

（2）血清前列腺特異性抗原（PSA）：BPH、前列腺癌、前列腺炎都可能使血清PSA升高，此外，結合游離前列腺特異抗原（fPSA）可用于早期前列腺癌篩檢。

（3）泌尿系統超聲檢查：前列腺大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量等，必要時可通過經直腸前列腺超聲檢查了解。同時可了解腎、輸尿管有無擴張、積水、結石或占位病變。

（4）尿流率檢查：主要包括最大尿流率（Q max）和平均尿流率，其中最大尿流率更為重要。尿量在150mL以上時進行檢查較為準確，最大尿流率存在個體差異和容量依賴性，重復檢查會增加可靠性[9]。

2.可選檢查

（1）排尿日記：鑒別飲水過量導致的排尿次數增加、尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少[10]。

（2）肌酐：BPH導致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損害、肌酐升高。懷疑腎功能不全時建議選擇此檢查。

（3）尿動力學檢查：評估膀胱出口梗阻的原因以及膀胱功能等[11]。

（4）尿道膀胱鏡檢查：懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱占位性病變時建議行此項檢查。

MDT建議：（1）泌尿男科建議：注意鑒別膀胱出口梗阻、前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱功能障礙及尿路感染。膀胱出口梗阻若因慢性炎癥所致，膀胱鏡檢查可進行鑒別；前列腺癌行DRE、血清PSA、前列腺穿刺活檢進行鑒別；尿道狹窄行尿道造影進行鑒別；神經源性膀胱功能障礙行尿流動力學檢查進行鑒別；尿路感染行尿常規、尿細菌培養進行鑒別。

（2）盆底外科建議：注意鑒別功能性盆底肌痙攣、盆底松弛綜合征、括約肌逼尿肌協同失調等，同時需要評估心因性因素導致的排尿行為異常。可采集盆底肌群的肌電、盆底表面肌電評估等盆底外科相關檢查。經會陰盆底超聲可以直觀、動態觀察盆底器官活動，從形態及功能角度進行評價。磁共振成像可更精細、準確的發現盆底及其周邊組織結構。

（五）中醫辨證

中醫認為，本病的基本病機主要是三焦失司，膀胱氣化不利，病變部位在精室。根據病因又有虛實之分，實證多以精室濕熱、精室瘀阻、肺氣郁閉、肝郁氣滯等為主；虛證有中氣下陷、腎陰虧虛、脾腎氣虛等，尤其與腎密切相關。常見證型如下[12-17]：

（1）精室濕熱

臨床表現：小便點滴不通，或小便頻數，尿道灼熱、澀痛，尿色黃赤，小腹脹滿或脹痛，口苦口粘不欲飲，陰囊潮濕。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。

（2）精室瘀阻

臨床表現：小便點滴而下，或尿如細線，甚則點滴不通，小便黃濁，小腹刺痛。舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，苔薄且暗，脈細澀。夾濕者小腹酸脹疼痛，舌苔厚膩。

（3）肺氣郁閉

臨床表現：小便不暢，或點滴不通，呼吸短促，息粗氣憋，偶有胸悶胸痛，情志不暢，苔薄，脈弦。

（4）肝郁氣滯

臨床表現：情志抑郁，或心煩易怒，小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，陰部隱痛不舒，舌淡，苔薄，脈弦。

（5）中氣不足

臨床表現：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，少氣懶言，語聲低微，或氣墜脫肛，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。脾虛及腎者伴見腰膝酸軟，頭暈耳鳴等。

（6）腎氣不固

臨床表現：小便頻數而清，或尿后余瀝不盡，或遺尿，或夜尿頻多，或小便失禁，腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴失聰，滑精、早泄，舌淡，苔白，脈弱。

（7）腎陰虧損

臨床表現：尿少黃赤，時欲小便而不得尿，尿道灼熱，夜尿頻數，咽干心煩，午后顴紅，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅苔少，脈細數。

（8）脾腎氣虛

臨床表現：尿頻，尿等待，排尿無力，小便困難，欲出不能，少腹墜脹疼痛，納差，乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡，苔薄白或稍膩，脈細滑無力。

（9）腎虛血瘀

臨床表現：小便不利或小便頻數，尤以夜尿為多，小便清白，排出無力，射程縮短，或小便自行流出而不能控制，常伴面色晄白，神氣怯弱，畏寒，腰膝冷而酸軟無力。舌質暗紅，或舌質瘀點、瘀斑，苔白，脈沉細而澀。

MDT建議：中醫認為，本病多由飲食不節、外感濕邪、七情致病、臟腑虛損等引起。證屬本虛標實，以老年人為多。腎虛氣化無權，氣血運行不暢，津液輸布障礙，致腎虛、血瘀、濕濁相互交織，互為因果。故臨床中多為兩個或兩個以上證型同時并見，診療中應結合病人實際情況進行判斷，針對病因病機進行治療，基于“腦-心-腎-精室”軸，從整體觀念出發對于BPH的辨治具有重要參考意義[18]。

二、BPH治療策略

BPH的治療以改善癥狀和提高生活質量為主要目標，短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防并發癥。治療理念以綜合治療為主，強調心身同調、整體與局部同治，治療選擇包括生活方式調整、觀察等待、心理及行為治療、藥物、針灸、手術、康復等。臨床應將臨床證據、醫生經驗患者的病情程度和患者意愿相結合，給出具體治療方案[19]。

（一）生活方式調整

調攝精神，避免過度勞累；保持心情舒暢，適當參與戶外活動。避免攝入刺激性作用的咖啡因或酒精等；可以在中醫理論指導下通過調節情志，加上氣功、導引等方式，調息、調心、調身，避免感受風寒等外感疾病，達到強身健體、治病防病的目的。

（二）觀察等待

對于輕度下尿路癥狀（IPSS≤7）患者但生活質量尚未受到明顯影響的患者，可以采用觀察等待。根據中醫治未病理念，結合患者治療意愿，根據中醫臨床辨證，中醫藥早防早治，不限于以量表評分為導向選擇治療時機。

MDT建議：（1）泌尿男科建議：由泌尿男科醫生指導完成IPSS評估，以確定患者是否需要觀察等待及相關措施干預等。（2）中醫科建議：早期中醫療法可減輕癥狀，改善生活質量，延緩進程。（3）盆底外科建議：盆底肌肉運動可以增強盆底肌肉的收縮力，使損傷的尿道括約肌恢復其正常張力從而預防尿失禁。膀胱訓練治療可以通過訓練患者逐漸延長排尿間隔，提高膀胱的順應性。盆底肌鍛煉、膀胱訓練治療二者結合具有協同作用。（4）心理科建議：心理因素導致盆底動力異常，并影響治療效果，因而應給予患者良好的心理照顧，鼓勵、支持患者，有計劃、有步驟地定期指導隨訪患者，提高患者的依從性。中醫藥治療既要關注患者的局部癥狀，又要關注整體情況及心理狀態。在考慮精室病變的同時需要關注患者腦神、心神與腎氣等。治療時機的選擇不局限于IPSS評分，尊重患者的主觀意愿；及時干預可改善癥狀，提升生活質量，延緩疾病進程。

（三）藥物治療

1.西藥治療

（1）α受體阻滯劑，能顯著改善患者癥狀、IPSS評分，增加Qmax。前列腺體積小于40毫升的患者應用后有更明顯療效，推薦治療有中-重度下尿路癥狀的BPH患者[20-21]。推薦使用的α-受體阻滯劑包括鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（必坦）、賽洛多辛膠囊（前衛泰）等。

（2）5α還原酶抑制劑，起效時間相對較慢，推薦用于治療前列腺體積增大同時伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者[22-23]。

（3）M受體拮抗劑，對于患有OAB而無膀胱出口梗阻（Bladder outlet obstruction，BOO）的患者可有效減少排尿次數、夜尿次數及IPSS評分，減少急迫性尿失禁的發生[24]。

（4）磷酸二酯酶5抑制劑，可降低IPSS評分，儲尿期和排尿期LUTS癥狀，并改善生活質量[24]。推薦用于BPH同時伴有勃起功能障礙的患者[25]。

（5）β3激動劑，在治療OAB癥狀方面有顯著療效，可降低排尿頻率、緊迫度和緊迫性尿失禁發生率，排尿量、夜間尿量均有明顯減少[26]。推薦用于BPH合并OAB的病人。

MDT建議：（1）泌尿男科建議：①相對而言，α受體阻滯劑起效更快，在改善癥狀方面更具優勢。5α還原酶抑制劑起效慢，但可降低BPH患者遠期（＞1年）急性尿潴留、外科手術的風險。②α受體阻滯劑聯合5α還原酶抑制劑，可降低BPH臨床進展，且在改善LUTS以及Qmax方面具有更好的療效。③PDE5i聯合α受體阻滯劑或5α還原酶抑制劑均可用于患有勃起功能障礙的BPH患者。PDE5i和非那雄胺聯合使用可改善儲存和排尿癥狀、生活質量及勃起功能。

（2）臨床藥學科建議：①長期超常規劑量或連續服用α受體阻滯劑可增加射精功能障礙的風險，其中高選擇性α受體阻滯劑較一般選擇性α受體阻滯劑更易導致射精功能障礙。此外，在使用時，要注意檢測血壓，避免體位性低血壓的發生。②5α還原酶抑制劑最常見的副作用是性欲的減低、勃起功能障礙、射精障礙，應用時應考慮此方面產生的影響。③對BOO病人，不推薦使用M受體拮抗劑，因為理論上該藥會降低膀胱收縮力，從而導致殘余尿量增加以及尿潴留。臨床應慎用這些藥物，而且必須密切隨訪IPSS評分和膀胱殘余尿量。④PDE5i的不良反應包括面色潮紅、胃食管返流、頭痛、消化不良、背痛和鼻塞。應注意PDE5i不能與硝酸鹽、鉀通道開放劑或α受體阻滯劑多沙唑嗪和特拉唑嗪同用。⑤β3激動劑最常見的與治療相關的不良事件是高血壓、泌尿系感染、頭痛和鼻咽炎。患有嚴重失控高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，或兩者兼而有之）的患者禁忌服用β3激動劑。

2.中藥治療

（1）精室濕熱：治法：清熱祛濕，通利精室。選方：八正散（《太平惠民和劑局方》）加減。推薦中成藥：前列欣膠囊[27]，口服，一次4～6粒，一日3次。

（2）精室瘀阻：治法：行瘀散結，通利小便。選方：代抵當丸（《證治準繩·類方》）加減。推薦中成藥:前列舒通膠囊[28]，一次3粒，一日3次，口服。桂枝茯苓膠囊[29]，口服，一次3粒，一日3次，飯后服。

（3）肺氣郁閉：治法：開郁降氣，提壺揭蓋，選方：五磨飲子（《醫方考》）加減。

（4）肝郁氣滯：治法：疏肝理氣，通利小便。選方：沉香散（《衛生總微》）加減。推薦中成藥:柴胡舒肝丸，口服，一次1丸，一日2次，溫開水送下。

（5）中氣不足：治法：升清降濁，化氣利水。選方：補中益氣湯（《內外傷辨惑論》）合春澤湯（《醫方集解》）加減。推薦中成藥:黃莪膠囊[30]，口服，一次4粒，一日3次。

（6）脾腎氣虛：治法:補脾益氣，溫腎利尿。選方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）加減。推薦中成藥：夏荔芪膠囊[31]，口服。一次3粒，一日3次。前列舒樂顆粒[32]，開水沖服，每次一袋，一日3次。

（7）腎虛血瘀：治法：溫補腎陽，行氣化瘀。選方：前列通閉方[33]。推薦中成藥：靈澤片[34]，口服，一次4片，一日3次。

（8）腎陰虧損：治法：滋陰補腎，化氣利水。選方：滋腎通關丸（《蘭室秘藏》）合知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）加減。推薦中成藥:六味地黃丸，口服，大蜜丸一次1丸，一日2次。

（9）腎氣不固：治法：補腎固本。選方：金鎖固精丸（《醫方集解》）加減。推薦中成藥:前列康片[35]，口服，一次3～4片，一日3次。1個月為1療程。

（四）其他治療

1.針灸治療

針灸治療BPH，具有操作簡便、起效較快、安全性高等特點，對減輕尿潴留、恢復膀胱逼尿肌功能具有一定效果[36]。主穴可采用中極、關元、三陰交、秩邊透水道、陰陵泉[37]。隨證選穴：濕熱蘊結可加用膀胱俞、合谷；肺熱壅盛加用肺俞、尺澤；腎陰虧虛加用太溪、神門；腎陽不足加用腎俞、命門；脾腎氣虛加用脾俞、腎俞[37]。

針刺操作：關元、三陰交直刺，提插補法，關元可配合艾灸；中極、陰陵泉直刺，提插瀉法；秩邊提插瀉法透水道，針感向前陰會陰部放射；腎俞、太溪直刺捻轉補法，膀胱俞、豐隆、肺俞、尺澤直刺，捻轉瀉法；命門直刺，捻轉補法，腎俞、命門可配合艾灸；脾俞直刺，捻轉補法；留針30min，可配合電針。急性尿潴留，可針刺中極、三陰交、委陽，中極平刺，三陰交、委陽強刺激。

艾灸通過其溫熱作用以活血散瘀通絡，改善前列腺局部供血環境，促進血液循環，從而有效緩解尿路梗阻、改善前列腺癥狀，消除尿潴留。

2.植物制劑

主要指花粉類制劑與植物提取物，植物制劑具有非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。推薦使用植物制劑沙芭特，其成分為鋸葉棕果實提取物，沙芭特可明顯改善BPH/LUTS患者的Qmax及IPSS，且具有長期應用安全性[38-39]，可用于治療BPH初期發生尿頻、尿急、排尿困難等癥狀的患者，口服，一次1粒，每日兩次。

3.其他療法

中醫外治法可緩解患者的臨床癥狀，研究報道推拿按摩、穴位貼敷、穴位埋線、中藥灌腸等治療可改善BPH的臨床癥狀[40-43]，但仍有待進一步研究。

MDT建議：中醫科建議：中醫辨證論治和針灸治療可作為BPH的一線治療方法，與其他治療方式結合使用[44]。推拿按摩等其他傳統方法在患者的治療過程及日常預防中也可應用。在常規治療30天以上效果不佳時，建議采用中醫辨證結合針灸治療。

（五）手術治療

具有中重度LUTS并已明顯影響生活質量的BPH患者可選擇手術及微創治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。手術方式參考西醫相關診療指南等。

MDT建議：（1）泌尿男科建議：手術方式的選擇應當綜合考慮醫師的經驗、患者的意見、前列腺的體積及患者伴發疾病和全身情況等。治療方法的評價應考慮治療效果、并發癥以及社會經濟條件等綜合因素。術后中醫治療的介入可加速患者的康復。（2）針灸科建議：中醫針灸的介入可降低膀胱痙攣發生次數、膀胱沖洗時間、痙攣持續時間、沖洗液轉清時間。（3）康復科建議：保守治療康復一般包括健康教育、心理疏導及針灸治療，可有效減輕癥狀和提高生活質量[45]。手術后康復治療以功能鍛煉、針灸為主。術后排尿功能鍛煉可有效提升膀胱逼尿肌等容收縮壓、Qmax及排尿功能恢復率，降低IPSS評分，減輕疼痛[46]。盆底肌訓練可有效降低尿失禁的發生率[47]。（4）盆底外科建議：術后早期進行盆底肌肉運動可有效地預防因括約肌收縮無力引起的尿失禁。盆底肌肉生物電刺激配合針刺治療可有效改善患者TUPP術后排尿功能和性功能，降低術后尿失禁、ED的發生率，提高其整體生活質量。（5）護理專科建議：術前護理：做好各項評估，指導患者進行盆底肌肉鍛煉；指導病人選擇有效咳嗽、排痰的方法；術前晚灌腸，防止術后便秘。術后護理：①關注沖洗液的溫度、速度以及引流液的色、質、量。②保證尿管引流通暢；注意保暖，膀胱沖洗液的溫度保持在37℃左右。③注意有無TUR綜合征、尿失禁和出血等并發癥發生；指導病人術后逐漸離床活動，保持排便通暢，防止因用力排便時腹內壓增高引起出血。④妥善固定保持引流通暢；拔管前做好評估。

（六）BPH隨訪

隨訪一般包括等待觀察期間、藥物治療后及手術治療后的隨訪。藥物治療后應在開始用藥4-6周后進行復查。如果患者癥狀得到緩解，應繼續藥物治療。如果癥狀沒有惡化或出現手術治療的絕對指征，每6月復查一次，然后每年復查一次。復查時建議進行以下項目：病史、IPSS、前列腺大小、尿流率及殘余尿量。接受5α還原酶抑制劑治療的患者應該在12周和6月后進行復查，以確定藥物治療反應和不良事件，同時定期進行隨訪，進行PSA等檢測。

術后患者應了解排尿情況，如是否有血尿、尿線變細、尿失禁、尿痛情況，針對有尿失禁者指導盆底肌功能訓練；出院攜帶引流管者指導準確護理管道，學會觀察引流液混濁、顏色情況等，同時應在拔除導管后4～6周進行復查檢查IPSS、尿流率和殘余尿量等，如果患者癥狀緩解，并且沒有不良事件，則不需要進一步重新評估。

對于藥物及手術治療后的患者均應積極開展患者的健康教育，包括飲食習慣及生活習慣；制定運動規劃，鼓勵患者進行適當鍛煉；引導患者建立積極治療的信心，緩解緊張情緒等。

三、總結和展望

本指南旨在幫助醫師對BPH的多學科診斷和治療作出合理決策，為多學科聯合診治提供有效依據。本指南尚存在一些不足之處，并不能解決BPH診斷和治療中的所有問題。臨床中應根據患者情況、意愿及現有醫療資源選擇并制定治療方案。隨著多學科聯合診療的發展，會有更多學科參與到診療指南的制定，并提出更加完善的MDT建議，更全面和科學的為患者提供幫助，同時本指南仍將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。

關鍵詞良性前列腺增生癥；中西醫結合；多學科；治療；指南

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2022.02.017

中圖分類號R697.32；R2-031

顧問：

宋春生（中國中醫藥出版社）

戴繼燦（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）

商學軍（東部戰區總醫院）

編委：

郭軍（中國中醫科學院西苑醫院）

賈玉森（北京中醫藥大學東方醫院）

孫自學（河南省中醫院）

歐陽斌（天津中醫藥大學第一附屬醫院）

吳天浪（成都中醫藥大學附屬醫院）

李湛民（遼寧中醫藥大學附屬醫院）

周青（湖南中醫藥大學第一附屬醫院）

陳赟（江蘇省中醫院）

王增軍（江蘇省人民醫院）

鄧庶民（北京醫院）

張春和（云南省中醫院）

張春影（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）

陳磊（上海中醫藥大學附屬龍華醫院）

白強（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）

袁少英（廣東省中醫院珠海醫院）

王萬春（江西中醫藥大學附屬醫院）

黃曉軍（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

楊文濤（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院）

彭擁軍（江蘇省中醫院）

丁留成（江蘇省中醫院）

彭煜（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）

戴麗琴（江蘇省中醫院）

俞旭君（成都中醫藥大學附屬生殖婦幼醫院）

耿強（天津中醫藥大學第一附屬醫院）

韓強（首都醫科大學附屬北京中醫醫院）

王福（中國中醫科學院西苑醫院）

王任遠（首都醫科大學附屬北京中醫醫院）

高慶和（中國中醫科學院西苑醫院）

執筆：

于文曉（中國中醫科學院西苑醫院）