進食路徑管理對胃癌根治術后患者加速康復的效果觀察

馬洪麗 周華麗 顧瓊 邱蕾 唐小瓊

胃癌是消化系統常見惡性腫瘤,據GLOBOCAN2018統計顯示,其發病率為5.7%,居全球癌癥發病率第5位,病死率第3位[1]。每年全球新發胃癌病例有近50%來自我國[2]，是我國癌癥患者死亡主要原因之一[3]，死亡原因如此之高與胃癌患者極易發生營養不良，嚴重影響患者預后和生存質量密切相關。在胃癌術后加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指出[4]，胃部手術后第1天可進清流質，第2天可進半流食，然后逐漸過渡至正常飲食。但目前大多數研究聚焦于采取早期經口進食后對患者術后康復效果的評價，對于行胃癌根治術后的患者何時吃、如何吃、吃多少、吃什么，如何過渡及具體的飲食食譜和飲食管理方面的報道不多。本研究探討胃癌根治術患者的進食路徑管理對加速康復的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1—8月四川省腫瘤醫院胃腸外科收治的138例患者為觀察組，按照組間基本特征匹配的原則選擇2019年1—8月本科室收治的151例患者為對照組。納入條件：年齡18～70歲； 病理診斷為胃惡性腫瘤，并且行胃癌根治手術；無嚴重器官功能障礙及高血壓病、糖尿病、冠心病等合并癥；術前無消化道出血、穿孔、梗阻等胃癌并發癥；無認知功能障礙及溝通障礙。排除條件： 由于地理、社會、家庭等原因不能配合定期隨訪觀察； 不能落實飲食計劃；重要器官功能障礙及嚴重高血壓病、糖尿病患者； 有腹腔或肝臟等遠處轉移； 伴有精神障礙或者不愿意參與研究。對照組中男113例，女38例；年齡60.69±10.10歲；文化程度：小學及以下55例，初中80例，大專及以上16例；腫瘤分期：I期37例，II期42例，III期69例，IV期3例；手術方式：遠側胃切除術78例，全胃切除術57例，近側胃切除術16例；入院時體質量60.75±9.92kg；患者主觀整體評估量表（PG-SGA）評分6.71±4.78分；血紅蛋白97.52±15.07 g/L，血清白蛋白28.98±4.01g/L，前白蛋白200.36±22.20mg/L。觀察組中男95例，女43例；年齡59.77±10.46歲；文化程度：小學及以下58例，初中71例，大專及以上9例；腫瘤分期：I期39例，II期35例，III期58例，IV期6例；手術方式：遠側胃切除術78例，全胃切除術48例，近側胃切除術12例；入院時體質量59.14±10.74 Kg；PG-SGA評分7.04±4.83分；血紅蛋白101.89±19.91 g/L，血清白蛋白31.56±4.47 g/L，前白蛋白208.26±20.64 mg/L。兩組患者上述臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 進食路徑管理方法

1.2.1 對照組入院時測量體質量、檢查血常規及生化指標、營養風險篩查和評估。當患者PGSGA≥9分，醫師根據患者情況，實施營養治療5～7 d并完善術前準備；術后指導患者第1天可進清流質飲食，第2天可進半流食，然后逐漸過渡至正常飲食，當進食軟食即達到出院標準，同時復查生化、血常規。出院后1周、1個月、3個月、6個月安排專職人員進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組術前同對照組，術后再結合加速康復理念，制作胃癌根治術后的進食路徑表，見表1。指導并協助患者落實每天每次的具體食物種類和量，循序漸進過渡到軟食。如果有不適或者不良反應，回到前1 d的飲食種類和量。出院時復查生化和血常規，發放飲食指導手冊，見表2。出院后1周、1個月、3個月、6個月專職人員進行電話隨訪。

表1 胃癌根治術后的進食路徑表

表2 飲食指導手冊

1.3 觀察指標

比較兩者患者術后實驗室檢查結果、并發癥發生情況、胃腸道功能恢復情況、術后3個月飲食種類及進食量、睡眠情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差 ”表示 , 兩組間均數比較采用t檢驗；組間不同觀察時點的均數比較采用雙因素重復測量的方差分析；計數資料以率 (%)表示,組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實驗室檢查結果比較

兩組患者出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月時的血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平比較結果顯示，兩組4個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間的比較差異有統計學意義（P時間＜0.05）；出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義(P交互＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間段實驗室檢查結果比較

續表

2.2 兩組患者術后胃腸功能情況比較

觀察組患者排便、排氣時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后胃腸功能情況比較（d）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 兩組患者居家期間飲食種類、進食量和睡眠情況比較

術后3個月，觀察組患者飲食種類多于對照組，進食量高于對照組，睡眠正常率高于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者居家期間飲食種類、進食量和睡眠情況比較

3 討論

3.1 營養治療是腫瘤患者的一線治療

宋春花等[5]研究報道，我國三級甲等醫院腫瘤住院患者營養不良的發病率為80.4%，接受了營養治療的患者營養不良的發病率僅有31%。有關報道指出，45%～80%的惡性腫瘤患者可并發營養不良，而胃癌是所有惡性腫瘤中對營養狀況影響最為嚴重的腫瘤之一[6]。營養不良已經是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，國外胃癌患者營養不良發生率約占87%，我國胃癌患者營養不良發生率為89.1%，其中重度營養不良發生率為36.4%[7]。營養不良將影響患者對手術的耐受性、延緩胃腸功能恢復、增加術后并發癥的發生率和病死率、延長住院時間[8]。從本研究對象一般資料可見，兩組患者入院時，主管護士采用PG-SGA[9]進行營養不良風險評估， PGSGA評分均較高。主管醫師根據PG-SGA結果,按照規范化腫瘤營養治療示范病房標準專家共識[10]，結合體格檢查、實驗室檢查、人體成份分析結果進行綜合評定，完成營養三級診斷。由于營養治療是腫瘤患者的一線治療[11]，對于術前存在營養不良的患者，主管醫師參照ESPEN及我國指南[12]，實行目標能量管理和營養干預，對存在重度營養不良患者術前給予7～14 d營養支持，有效降低腹部大手術對患者造成的創傷應激，降低術后并發癥的發生率。

3.2 進食路徑表細化了循序漸進的飲食管理原則

胃部手術患者胃蠕動恢復需要24 h,但腸道手術后患者腸功能在術后8 h就恢復，美國胃腸外營養學會（ASPEN）[13]指出早期腸內營養可在患者腸道沒有通氣及排便時實施，故觀察組在腸道沒有恢復排氣的情況下，在胃癌ERAS臨床護理指引單[14]的基礎上，添加了胃癌根治術后進食路徑表，掛置在床尾，以便主管護士指導和協助患者按照該路徑表落實。

術后1 d經口進食白開水，2 h 1次，每次10～20 ml，刺激唾液腺及消化腺的分泌，符合人體生理功能，并能更好地促進消化[15]；同時增加咽喉部的舒適度，以減輕患者口干和全麻氣管插管、安置胃管后帶來的咽喉不適；也能促進胃腸消化液的分泌，保護腸道黏膜和促進胃腸道功能的恢復，防止正常菌群移位及發生內毒素血癥。

術后2 d進食米湯/菜湯清流質飲食，2 h 1次，每次40～50 ml，不僅不會增加患者的腹脹不適，還可以刺激和調動胃腸道蠕動。在臨床工作中，每2 h準備40～50 ml米湯，極不方便，我科建議患者購買嬰兒米粉，每次0.5～1勺加40～50 ml溫水，這樣溫度、濃度、劑量好掌握，并且沒有米粒、新鮮、容易準備。

術后3 d進食短肽，每次給予1勺+100 ml水，2 h 1次，每天4～6次。短肽是已經過消化只需要吸收的口服營養補充劑（ONS），患者不容易產生腹瀉。術后4 d每次給予短肽2～3勺+100 ml水，每天4～6次。遵循從低濃度、小劑量開始的原則，并根據患者的耐受程度逐漸加量。

術后5 d每次給予全營養素2～3勺+100 ml水，每日4～6次；術后6 d每次給予全營養素3勺+100 ml水，每日6～8次，可以添加蒸蛋，全營養素以整蛋白型為主。術后7 d，患者胃腸功能完全恢復，從少渣半流質飲食的基礎上增加一些菜葉和燉肉，并逐漸過渡到軟食（如面條、軟飯、抄手等）及細軟的水果、腸內營養制劑。在術后1周內，單憑患者腸內攝入的能量和蛋白質不夠，需要通過腸外途徑補充，達到營養管理的四達標[16]。出院時，患者都能進食軟食，發放營養指導手冊，指導患者選擇合適的食物，保證每日6～8餐，每餐200～300 ml,以魚、蝦、蟹、雞、鴨、鵝等優質蛋白食物為主或添加營養成品。

3.3 胃癌根治術后進食路徑管理有助于減少術后并發癥發生率、改善營養相關指標

本研究中，觀察組增加了具體的進食路徑表，家屬有參考，知曉每天準備什么食物，每次能夠進食多少，為患者飲食管理提供了可操作性方法，同時也有助于糾正患者未排氣排便不可進食的傳統觀念。從表3、表4、表5可以看出，觀察組早期經口補充腸內營養，能刺激腸道蠕動，加快術后腸道功能的恢復，短期內有助于改善患者的營養狀態，使患者術后的營養狀態較對照組恢復更快，才使得觀察組患者在出院時血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平高于對照組，并發癥發生率低于對照組，改善了患者愈后[17]。從表6可以看出，觀察組患者居家期間基本都是軟食/普食，并且一半以上的人員進食量達到術前3/4，睡眠正常的人群均高于對照組，提高了患者術后的生活質量，有助于患者出院后的營養自我管理。

4 小結

營養不良在惡性腫瘤患者中的發生率極高，往往導致患者術后并發癥增多、住院時間延長、住院費用增加、病死率升高。胃癌患者術前存在胃功能不健全的情況導致日常營養攝取不足，加上胃切除手術創傷較大，造成患者免疫力下降，嚴重影響患者正常生理功能的恢復，極易導致營養不良加重。在本研究中，觀察組患者結合加速康復理念的原則，制定并實行了進食管理路徑，有助于營養管理的實施，降低了并發癥發生率，提高了患者住院期間及出院后的生活質量。