機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術治療大體積腎上腺嗜鉻細胞瘤效果分析

佟世界 王軍 譚有志 李寧陽 荊兆鵬 楊錦建 賈占奎

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma, PHEO)是一種罕見的分泌兒茶酚胺的腎上腺髓質腫瘤，患者可無癥狀或表現為耐藥的高血壓、心動過速和心悸等。傳統開放手術曾是治療PHEO的首選術式，麻醉和手術操作等刺激瘤體，均可釋放大量的兒茶酚胺引起血流動力學的改變，導致嚴重的心腦血管并發癥，甚至引發圍手術期死亡。1992年Gagner[1]首次報道了腹腔鏡手術治療PHEO，隨后多項研究證實腹腔鏡手術治療PHEO的安全性、可行性[2-4]。近年來，隨著機器人手術的普及和發展，機器人手術治療PHEO的報道逐漸增多。本研究擬通過病例對照分析，以探討機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(RALA)和腹腔鏡腎上腺切除術(LA)治療大體積(≥5 cm)PHEO的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015-01—2021-08我院收治的大體積PHEO患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、影像學檢查結果和術后病理結果確診。(2)均由同一術者實施經前腹RALA和LA。排除標準：(1)一期行雙側腎上腺切除術者。(2)一期行其他手術治療，或中轉開腹者。研究共納入符合上述標準的PHEO患者57例。依據手術方法分為RALA組(28例)和LA組(29例)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者術前均常規服用α受體拮抗劑并給予擴容和補液治療。根據患者的血壓和心率調整劑量，必要時加鈣拮抗劑和β受體拮抗劑。當患者血壓和心率穩定后安排手術。經口氣管插管，靜吸復合全麻，橈動脈穿刺連續測量動脈壓，留置尿管。取健側臥位，腰部略抬高，雙上肢固定在固定架上。RALA組：患側腹直肌外緣平臍穿刺建立人工氣腹，放置Trocar作為鏡頭孔，鏡頭直視下放置Trocar(圖1A。左側腎上腺腫瘤者不需在腹中線劍突下放置Trocar)。打開側腹膜，暴露Gerota筋膜。(病變位于右側時，需挑起肝臟)切開腎上極上方的Gerota筋膜。由于瘤體較大，盡量不要較大幅度牽拉和移動腫瘤。先處理腎上腺中央靜脈，若處理困難，可先處理腫瘤周圍組織。分離出腎上腺中央靜脈后應用Hem-o-lok夾住剪斷，完整切除腫瘤及腎上腺。LA組：在平臍患側腹直肌外緣穿刺，建立人工氣腹后，放置Trocar作為鏡頭孔。鏡頭直視下放置Trocar(圖1B。左側腎上腺腫瘤者不需在腹中線劍突下處放置Trocar)。手術步驟如RALA組。

A：經前腹入路機器人Trocar 位置 B：經前腹入路腹腔鏡Trocar 位置

1.3觀察指標(1)術中及術后情況：手術時間以及術中出血量、輸血率、血流動力學不穩定(hemodynamic instability, HI)發生率、血管活性藥物使用率和術后ICU轉入率、引流管拔除時間、住院時間、并發癥發生率。手術時間定義為手術開始到手術結束時間(不包括麻醉誘導、消毒鋪巾和機械臂對接時間)。HI定義為血壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或平均動脈壓<60 mmHg[5]。(2)術后并發癥：感染、低血壓、應激性潰瘍出血、心律失常。

2 結果

2.1一般資料2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。其中腫瘤長徑定義為腫瘤最大直徑。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術中及術后恢復情況2組術中出血量、術中輸血率、血管活性藥物使用率、HI發生率，以及術后ICU轉入率、引流管拔除時間差異均無統計學意義(P>0.05)。RALA組的手術時間和術后住院時間短于LA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術中及術后恢復情況

2.3術后并發癥2組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

自從2001年Horgan[6]等報道了第1例RALA，隨后多項研究證實RALA的安全性、可行性[7-8]。近年來，隨著RALA報道的增多，臨床逐漸開始關注RALA治療PHEO的問題。Aliyev[9]等比較了40例RALA和25例LA的效果，結果表明，兩者的安全性和可行性相當。Ma[10]等采用前瞻性對比70例LA和70例RALA的效果，結果表明，RALA組手術時間短于LA組，但RALA組需要更多的總住院費用，差異均有統計學意義。對于大體積的PHEO，RALA的優勢可能更明顯。Fu[11]對比了32例經后腹入路RALA和19例經后腹入路LA、治療長徑≥6 cm的PHEO。結果顯示，RALA組HI的發生率低于LA組，術中出血量少于LA組，術后住院時間短于LA組。差異均有統計學意義。

腹腔鏡是治療PHEO的首選術式。但對于腹腔鏡治療大體積PHEO一直存在爭議，主要的風險為術中瘤體殘留破損以及隨后潛在的腫瘤局部復發問題。隨著經驗的積累和手術技能的提升，多項研究表明，腹腔鏡治療長徑≥6 cm的PHEO患者，同樣是安全、有效的[12-13]。目前大體積PHEO的閾值為5～10 cm，普遍認為是6 cm[14-15]。由于本研究樣本量有限，故選取腫瘤長徑≥5 cm的PHEO患者作為研究對象。

處理較大體積的PHEO，手術視野和操作空間尤其重要。相同的手術入路途徑，RALA較LA有手術視野和操作空間大的優勢。機器人鏡頭放大倍數可達10倍以上，使術野更加清晰，可更好顯示瘤體周圍的臟器和血管，減少周圍臟器和血管的損傷風險。機器人的機械臂自由度大，靈活性高，可在狹小的操作空間進行精準操作，有利于減少對瘤體及其周圍組織的損傷。雖然本研究中2組的術中失血量、輸血率差異無統計學意義，但RALA組患者的術后住院時間短于LA組。這說明RALA治療大體積PHEO對周圍組織損傷小，患者術后恢復快。隨著機器人手術熟練度的提高，術中失血量會進一步減少。

血流動力學是評價PHEO切除術效果的重要安全指標，尤其是大體積PHEO更容易發生HI。有人認為，RALA中施術者缺乏觸覺反饋，可能導致不當的腫瘤操作而無意增加兒茶酚胺的釋放，這可能增加出血、HI，甚至發生術中高血壓危象的風險[16]。也有人認為，機器人手術更加精細操作使牽拉和擠壓腫瘤的概率大大減少，從而減少術中血壓波動[17]。本研究2組術中HI發生率以及術中血管活性藥物的使用率差異無統計學意義，說明RALA治療大體積PHEO的HI風險與腹腔鏡相似。

手術時間是評價PHEO切除術效果的一個重要指標。本研究RALA組的手術時間短于LA組，差異有統計學意義。得益于：(1)機器人具有更高放大倍數的三維視野。(2)術者采取坐姿，可一定程度上緩解疲勞，尤其對時間較長的手術更有優勢。(3)機器人符合人體動力學，操作更加舒適、流暢。(4)高靈活性的機械臂可更好處理粘連組織和周圍血管。

治療費用是評價機器人手術效果的重要評價指標。多項研究顯示，RALA比LA的治療費用高[10,18]。主要原因為機器人的特有耗材以及開機保養費用高。這是限制機器人手術系統推廣的原因之一。值得注意的是，Brunanud[19]等的研究表明，每年增加的機器人數量和機器人系統的折舊對降低成本是有效的。在未來的大容量機器人手術中心中，機器人手術將變得更便宜[20]。

本研究不足之處為：(1)由于PHEO是一種少見的疾病，同一施術者行大體積PHEO切除手術例數較少，導致納入的樣本量較小。(2)本研究為單中心回顧性對照研究，時間跨度大，圍手術期處理無法完全一致；患者對于術式的選擇上也容易受經濟等因素的影響。(3)隨訪時間短，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。

綜上所述，對于大體積PHEO患者，RALA與LA具有相似的安全性、可行性。但RALA具有更加靈活、高效，能縮短手術時間和術后住院時間等優勢。