經Wiltse入路結合傷椎雙側置釘短節段固定治療中重度壓縮的胸腰椎爆裂性骨折效果分析

李鑒 李德光 江波 李枝鑫

云南昆明市中醫醫院骨傷科 昆明 650000

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中較常見的一種類型，多由車禍傷及高處墜落傷引起。胸腰椎爆裂性骨折極易引起脊柱不穩定及神經的損傷，因此常采用手術治療。我們將椎體壓縮程度分為四度，Ⅰ度(輕度)為傷椎椎體壓縮在1/4以內，Ⅱ度(中度)為傷椎椎體壓縮1/4～1/2，Ⅲ度(重度)為傷椎椎體壓縮介于1/2～3/4之間，Ⅳ度(極度)為傷椎椎體壓縮>3/4。本研究擬通過病例對照分析，以探討經Wiltse入路結合傷椎雙側置釘短節段固定治療中重度壓縮胸腰椎的爆裂性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2020-12我院收治的胸腰椎中重度壓縮的爆裂性骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)影像學檢查結果顯示單節段胸、腰椎骨折，CT檢查椎體后緣骨塊在椎管內占位<1/3，不需要椎管減壓者。(2)骨折發生在1周內，椎體壓縮程度為中重度，無脊髓神經損傷癥狀。MRI證實為新鮮骨折。(3)無精神、神經疾病史，能配合評估疼痛程度和功能障礙評分。排除標準：(1)患有嚴重的心、肺等內科基礎疾病，不能耐受手術者。(2)骨質疏松、椎體結核，以及腫瘤等引起的病理性骨折。(3)伴有其他部位骨折，需要延長臥床時間者。研究共納入符合上述標準的患者56例，根據患者的意愿將其分為2組，短節段組31例實施經Wiltse入路結合傷椎雙側置釘短節段固定，長節段組25例實施傳統后正中入路長節段跨傷椎固定。2組均行經椎弓根充分植骨術(人工骨修復材料 Gr-1 2cm3，北京奧精醫藥科技有限公司)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法全麻，患者取俯臥位，胸腹部放置“U”形墊，C型臂X線機定位手術節段，常規消毒、鋪巾。短節段組：以傷椎棘突為中心，沿正中線縱行切開皮膚約8 cm，逐層切開皮下及深筋膜，順多裂肌和最長肌肌間隙向下鈍性分離，暴露關節突關節置釘點。于傷椎上下相鄰椎體置入椎弓根釘，選擇合適的棒連接后撐開復位。透視復位滿意，經傷椎椎弓根充分植入人工骨。再予傷椎雙側椎弓根置釘完成最后復位固定。徹底止血后大量生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋。見圖1(a,b)。長節段組：以傷椎棘突為中心，沿正中線縱行切開皮膚約16 cm，逐層切開皮下及深筋膜，緊貼棘突兩側椎板的骨膜下剝離軟組織，以充分顯露術區椎板及關節突外緣。于傷椎上下各兩個椎體兩側置入共4對椎弓根釘，選擇合適的棒連接后撐開復位。透視復位滿意，經傷椎椎弓根充分植入人工骨，完成復位固定。徹底止血后大量生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋。典型病例見圖2(a,b)。

圖1a 短節段組術前側位X線片及CT矢狀位片 圖1b 短節段組術后X線片及CT矢狀位片

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量、術中軟組織損傷程度、術后引流量和第7天的視覺模擬評分法(VAS)評分及住院總費用等術中情況和術后臨床指標。將術后第1天外周靜脈血中的肌酸激酶(CK)的值作為評價術中軟組織損傷程度的指標[1]。VAS評分是在紙上面畫一條長10 cm的直線，起點為0分表示無痛，終點為10分表示劇痛。得分越高，表示疼痛程度越高[2]。(2)術前和術后 3 個月患者的Oswestry 功能障礙指數(ODI) 評分、Cobb角、傷椎前緣高度。ODI評分包括疼痛強度、生活自理、提物、坐位、步行、站立、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活10個項目，每項最高5分，最高積分50分。得分越高表示功能障礙越嚴重[3]。

2 結果

2.1基線資料2組患者年齡、性別以及致傷因素、骨折部位及受傷至手術時間等臨床資料相當，差異無統計學意義(P>0.05)，短節段組及長節段組分組具有可比性。

2.2術中情況、術后臨床指標短節段組患者的手術時間、術中出血量及術后引流量少于長節段組，術中軟組織損傷程度、術后第7天VAS評分及住院總費用明顯低于長節段組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 2組患者的術中情況、術后臨床指標

2.3隨訪期間并發癥及手術前后ODI評分、Cobb角、傷椎前緣高度出院后均獲隨訪3～36個月，其間均未發生斷釘斷棒、骨折不愈合或愈合延遲等并發癥。2組患者術前的ODI評分、Cobb角、傷椎前緣高度差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月2組患者的上述指標均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術前及術后3個月的ODI評分、Cobb角、傷椎前緣高度比較

3 討論

前中柱的穩定性在胸腰椎爆裂性骨折治療中占有極其重要的地位，對于壓縮程度在中重度以上的胸腰椎爆裂性骨折患者，有學者[4]認為應行前路手術，原因在于前路手術可以在直視下對破碎嚴重的椎體、椎間盤進行切除，從而更好地減壓固定、植骨融合，以重建前中柱的穩定性，在遠期矯正角度丟失也可以取得良好的效果。但由于前路解剖非常復雜，創傷大，傷及內臟風險高，對技術要求高；因此臨床多采用傳統后正中入路實施手術。而對于中重度壓縮的胸腰椎爆裂性骨折，為了維持術后的穩定及避免遠期矯正丟失，通常選擇長節段固定[5-6]。我們認為，無論是長節段還是短節段固定，傷椎充分植骨重建前柱穩定性對遠期固定和矯正丟失至關重要。我院曾有一例傳統后正中入路長節段固定斷棒者，其原因就在于未能使傷椎前中柱充分植骨，沒有重建前柱的穩定性，從而導致斷棒。諸多研究認為，脊柱主要靠前、中柱承受壓力，然而進行傷椎復位后，傷椎椎體內容易形成“空殼樣”，此時傷椎愈合常呈纖維連接，從而失去前中柱的結構支撐；而經椎弓根充分植骨能重建椎體高度，恢復前、中柱力線結構，可有效增加椎體的負載能力[7-9]。傳統后正中入路還有一個缺點在于術中需要沿椎板貼近骨膜剝離肌肉，范圍較大且對肌肉組織及神經組織的破壞較大，從而易引起術后椎旁肌肉的缺血和矢神經支配，導致頑固性腰背痛的發生[10]。近年來，由Wiltse[11]改良的經多裂肌和最長肌間隙入路治療極外側性腰椎間盤突出癥及腰椎融合等手術，給了我們思考的方向。經椎旁肌間隙入路可以有效避免椎旁神經及血管的損傷，并可保留后方肌肉韌帶復合體的完整性，從而減少骶棘肌的缺血或矢神經性萎縮的風險，有效促進術后愈合并減低腰背痛等并發癥的發生。我們采取此入路，結合傳統的椎弓根螺釘固定系統，可以使手術時間及術中出血量達到更優的效果；而對于長短節段固定的選擇，筆者認為，在傷椎椎弓根允許置釘的情況下，經傷椎雙側置釘短節段復位固定，經椎弓根充分植骨，可以有效維持脊柱的穩定性。

本研究正是通過對比56例胸腰椎中重度壓縮的爆裂性骨折患者的臨床資料，分析后發現，經椎旁肌間隙入路結合傷椎雙側置釘短節段固定，經椎弓根充分植骨手術，在手術時間、術中軟組織損傷程度、術中出血量、術后引流量以及住院總費用方面，均較傳統后正中入路長節段跨傷椎固定，經椎弓根植骨手術有優勢。從手術時間及術中軟組織損傷程度來看，經椎旁肌間隙入路可以有效避免前路手術及傳統后正中入路手術的復雜解剖，只需從多裂肌與最長肌的間隙鈍性分離進入便可到達顯露關節突，有效避免大幅度剝離椎旁肌，從而減少對椎旁軟組織的損傷，節省了手術時間；林燦斌等[12]研究發現：在最長肌與多裂肌間隙之間沒有小動脈、靜脈及神經通過。從術中出血量及術后引流量來看，2組差異非常大，原因在于經椎旁肌間隙入路對肌肉及血管的損傷較小，且椎旁肌肉與椎板及棘突貼合緊密無死腔形成的可能性[1]。2組手術在術后第7天VAS評分上對比，經椎旁肌間隙入路優于后正中入路，原因在于，多裂肌深部有腰神經內側支及腰動脈背側支經過，當從后正中入路時，剝離棘突旁多裂肌則容易破壞該神經及動脈，從而導致術后肌肉缺血及矢神經支配，引起疼痛增加，有關研究[13]證明矢神經支配是術后疼痛的獨立的重要因素。本研究還發現，2組術后3個月ODI評分相當，2組術前術后傷椎前緣高度及Cobb角的變化上療效相當。證明經椎旁肌間隙入路結合傷椎雙側置釘短節段固定，經椎弓根充分植骨治療胸腰椎爆裂性骨折在重建脊柱穩定性及術后運動神經功能的恢復上具有與長節段相當的效果。從2組術后隨訪結果來看，充分證明2組手術在遠期矯正丟失方面無明顯差異。有關學者[14]研究也發現：傷椎置釘有利于恢復并維持椎體高度，加強椎體的穩定性及支撐力，減少術后后凸畸形矯正丟失，在長期的臨床療效上占優，彌補了傳統后正中入路傷椎不置釘的不足。

綜上所述，采用經椎旁肌間隙入路結合傷椎雙側置釘短節段復位固定，經椎弓根充分植骨治療中重度壓縮的胸腰椎爆裂性骨折，能夠取得良好效果。首先，早期手術是良好復位的前提，入院后應盡快完善相關檢查，在無手術禁忌的情況下盡早開展手術。若手術時機超過早期復位的最佳時期，可通過MRI評估椎體骨髓水腫的程度以判斷是否骨折愈合征象；若骨髓水腫信號明顯，說明仍可有效復位。其次，術中還要做到充分植骨以加強前,中柱的穩定性及支撐力。簡而言之，該手術雖然為短節段固定，但在傷椎雙側均有置釘，且充分經椎弓根植骨，有效恢復了傷椎前中柱的結構支撐，不管是在術后還是遠期臨床療效上，均達到了與長節段相當的結果。且手術時間短，術中出血量少，軟組織創傷小，術后恢復快，住院總費用較低，療效顯著，值得臨床推廣。