小兒梅克爾憩室并發癥的臨床與病理分析

郭明賢 劉美蓮

福建廈門市兒童醫院 1)兒外科 2)病理科 廈門 361000

梅克爾憩室(Meckel diverticulum，MD)是卵黃管部分未閉所形成的一種先天性畸形。小兒MD多無臨床癥狀，但一旦出現憩室潰瘍、出血、壞死、穿孔等并發癥，可危及患兒的身體健康和生命安全。本研究回顧性分析2016-10—2021-08我院小兒外科收治的32例經手術與術后病理學檢查確診為MD伴有并發癥患兒的臨床及病理資料，旨在分析小兒MD并發癥的臨床與病理特點。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016-10—2021-08我院收治的32例小兒MD伴有并發癥患兒的病例資料，所有患兒均行手術治療且由術后病理檢查確診。男21例，女11例；年齡6.36歲(范圍：9 d～14歲零1個月)。依據MD的并發癥將患兒分為腸梗阻組、便血組、憩室炎組。本研究已通過我院倫理委員會審批(〔2021〕21號)，患兒家長均簽署知情同意書。

1.2方法以手術和病理組織學檢查結果為依據，分析MD 并發癥的臨床與病理特點。采用免疫組化法檢測32例MD組織中和8例便血組異位迷生胃黏膜組織中的幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)抗體。

2 結果

2.1性別及年齡等分布情況32例患兒中，男女發病率比為1.9∶1。男患兒的發病年齡依次為>6歲、≤1歲、3～6歲、1～3歲；女患兒的發病年齡依次為>6歲和3～6歲。見表1。

表1 32例患兒性別及年齡分布[ n(%)]

2.2性別、年齡與憩室合并癥分布情況3組患兒的性別、年齡與憩室合并癥分布情況見表2。3組患兒的發病年齡差異有統計學意義(F=4.382，P=0.022)，其中腸梗阻組患兒的發病年齡明顯早于憩室炎組，差異有統計學意義(P=0.019)。便血組患兒未發生憩室合并癥，憩室炎組患兒的憩室合并癥發生率高于腸梗阻組，差異無統計學意義(P=0.188)。

表2 3組患兒性別、年齡與憩室合并癥分布情況

2.3臨床癥狀與病理資料32例患兒的臨床癥狀與病理資料分布見表3。3組憩室與回盲部距離差異無統計學意義(P=0.339，P=0.518)。術后32例病理結果顯示，含異位迷生組織17例，余15例未檢測出異位迷生組織。3組間憩室與回盲部距離差異無統計學意義(P=0.339，P=0.518)。便血組異位迷生組織檢出率高于腸梗阻組和憩室炎組，差異均有統計學意義(P=0.019，P=0.019)。

表3 2例患兒的臨床癥狀與病理資料分布

2.4Hp檢測結果32例MD組織中Hp抗體檢測均為陰性。11例MD并便血患兒中，檢測了8例異位迷生胃黏膜組織中的Hp抗體，其中4例Hp抗體為陽性、4例為陰性。便血組患兒MD組織與異位迷生胃黏膜組織中的Hp陽性表達無相關性(P=0.077)。

2.5治療結果32例患兒均接受手術治療，其中26例患兒行部分小腸切除術(其中1例加做闌尾切除)，6例患兒行憩室楔形切除術(其中1例加做闌尾切除)。患兒術后均順利出院。

3 討論

MD的發生率約為2%，其中約5%的MD伴有并發癥[1]。小兒MD多無臨床癥狀，患兒常因MD炎、穿孔、出血、腸套疊等就診。有學者將MD的發病特點總結為“4個2”原則：發病率約2%，憩室長度約2英寸，距回盲部距離約2英尺，發病年齡多小于2歲[2]。男性較女性更為多見[3]。本組男女發病率比為1.9∶1；發病年齡依次為>6歲16例(50.0%)、≤1歲8例(25.0%)、4～6歲6例(18.8%)、1～3歲2例(6.3%)。并發腸梗阻患兒的年齡較小。

因卵黃管細胞具有多向性分化潛能，所以異位黏膜組織常可在MD中檢出，其中以胃黏膜和胰腺組織為多見，結腸黏膜[1]、十二指腸組織、子宮內膜、Brunner腺、類癌化生等非常罕見[4-6]。本研究32例中檢出異位迷生組織17例(53.1%)，其中胃黏膜組織16例(約94.1%)、胰腺組織1例(約5.9%)，未檢測出結腸黏膜、十二指腸等組織。異位組織分泌的鹽酸和蛋白酶等可相互作用腐蝕憩室黏膜，形成潰瘍，出血，甚至引起穿孔。本研究發現便血組異位迷生組織檢出率高于腸梗阻組，差異有統計學意義，提示異位迷生組織與MD出血有關。

由于MD異位黏膜的存在，學者們提出“是否Hp在異位黏膜的定植或感染而導致MD并發憩室炎、潰瘍、出血、穿孔”的假設。研究表明，Hp與消化性潰瘍密切相關[7]。Kim等[8]研究發現，20例Hp感染的胃炎患者中。11例末端回腸灌洗液中可培養出Hp，9例直腸灌洗液中可培育出Hp。MD存在異位胃黏膜，為Hp的定植、感染提供了可能性。本研究32例MD組織中Hp抗體檢測出均為陰性，11例MD并便血患兒中，檢測了8例異位迷生胃黏膜組織中的Hp抗體，其中4例Hp抗體為陽性。4例為陰性。便血組患兒MD組織與異位迷生胃黏膜組織中的Hp陽性表達無相關性。Hp的低檢出率的可能原因有：(1)兒童Hp感染率呈下降趨勢[9]。(2)膽汁的抑菌作用使Hp在小腸中難以存活，MD中異位胃黏膜位于回腸腸遠端，Hp不能在此存留[10]。(3)由于異位胃黏膜在憩室內散在分布，且分布面積較小，可導致異位黏膜的“缺失”和病理標本“缺少”Hp而引發抽樣誤差[11-12]。(4)MD出血部位多發生于憩室內的回腸黏膜，并非發生在異位迷生組織黏膜[13]。

小兒MD并發腸梗阻時，雖因腸套疊、腸絞窄、腸穿孔并急性腹膜炎易于確診，但可危及患兒的生命。故對以腹部脹痛、惡心嘔吐、便血等腸梗阻癥狀就診的患兒，應注意排除MD。本研究中，腸梗阻組患兒的平均發病年齡均早于憩室炎組和出血組，且與憩室炎組差異有統計學意義，可能是因為嬰幼兒胃腸道發育尚不完全，腸道功能較弱所致。若出現腸道梗阻，易出現腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀而就診。由于此組患兒發病年齡小，病程發展快，所以在明確腸梗阻或有外科急腹癥時，應盡早手術治療。MD并出血的患兒，除表現為便血外，無明顯特異性表現，臨床上需根據其年齡、性別、基礎疾病等對消化道腫瘤、消化性潰瘍、血管畸形、腹型過敏性紫癜等進行鑒別。MD并發急性憩室炎時無特異性癥狀，且發病率低，常按急性闌尾炎實施闌尾切除術中明確診斷。所以對疑診為急性闌尾炎的患兒建議行99mTc核素掃描，排除MD。

綜上所述，小兒MD以男性患兒多發，其臨床表現缺乏特異癥狀和典型體征。MD的主要并發癥為腸梗阻、便血和憩室炎。對以腹痛、惡心嘔吐、便血就診的患兒，應注意排除MD。MD合并腸梗阻患兒的發病年齡早于其他并發癥；MD并發出血與異位迷生組織有一定相關，與Hp感染是否有關需進一步研究。