經臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術的臨床研究

楊聰 苑中甫 賈叢

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是不在腹壁做切口，通過胃、直腸或陰道等自然腔道的合適位置，應用內鏡切開進入腹腔實施手術。多用于膽囊、闌尾、結腸、子宮等病變的手術[1]。其中經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical 1aparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)作為由傳統腹腔鏡手術到經陰道自然腔道內鏡手術(V-NOTES)之間的過渡方式，通過單一臍部小戳孔進行手術，即可基本達到“無瘢痕”效果，滿足更多患者的需求；又可減少經陰道手術引起的上行感染。本研究通過對150例行腹腔鏡全子宮切除術患者的臨床資料進行分析，以探討TU-LESS全子宮切除術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-05—2021-07我院婦科行腹腔鏡全子宮切除術的150例患者的臨床資料。納入標準：(1) 無生育要求，因婦科良性疾病、子宮內膜癌前病變，以及宮頸高級別病變行擇期全子宮切除術的患者。(2)均由同一組腔鏡手術醫師成功實施手術。(3)術后病理檢查結果均為非惡性病變。排除標準：(1)患有其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病，以及無法耐受麻醉的患者。(2)長期服用抗凝藥物、有精神性疾病的患者。(3)臨床資料不完整。根據不同手術方法分為3組。A組41例，TU-LESS全子宮切除術后于腹腔鏡下縫合陰道殘端。B組34例，TU-LESS全子宮切除術后經陰道縫合陰道殘端。C組75例，行傳統多孔腹腔鏡全子宮切除后在腹腔鏡下縫合陰道殘端。3 組患者間的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2手術方法常規腹腔鏡術前準備，氣管插管全麻，消毒、鋪巾。患者取頭低臀高截石位，放置舉宮杯。TU-LESS全子宮切除術：于臍部做一長約2.5 cm的縱切口，逐層切開進入腹腔，置入單孔三通道腹腔鏡穿刺套管(3個孔道的直徑分別為10 mm、5 mm、5 mm)。建立CO2氣腹，腹腔鏡探查盆(腹)腔。雙極鉗依次電凝切斷子宮兩側的圓韌帶、輸卵管的間質部，以及卵巢固有韌帶。沿圓韌帶斷端剪開闊韌帶前葉至膀胱折返處，打開反折腹膜，分離下推膀胱至宮頸外口。超聲刀將兩側的子宮主血管、子宮主韌帶，以及骶韌帶依次電凝切斷。在舉宮杯的指引下，電鉤環切陰道穹窿一周，將整個子宮與陰道的連接分離，切除子宮從陰道取出。A組：紗布填塞陰道，腹腔鏡下電凝殘端止血，倒刺線縫合殘端，沖洗盆腔，查無明顯出血，常規關腹結束手術。B組：經陰道連續鎖邊縫合前后腹膜及陰道殘端。腹腔鏡下再次探查盆腹腔，創面電凝止血，查無明顯出血，常規關腹結束手術。C組實施傳統多孔腹腔鏡全子宮切除術：于臍部上緣行1 cm 橫行切口，置入10 mm Trocar，充入CO2，形成人工氣腹后置入腹腔鏡探查。分別于兩側髂前上棘與臍連線中外1/3處作切口，置入5 mm Trocar，再于左下腹無血管區置入另一Trocar。全子宮切除及陰道殘端縫合步驟同 A組。

1.3觀察指標觀察3組的手術時間(從切開皮膚到縫合切口)、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、手術前后血紅蛋白(Hb)差值、術后24 h傷口疼痛程度、術后并發癥及腹部切口愈合滿意度等。傷口疼痛程度用VAS量表評分：0分為患者無明顯疼痛感；1～3分自覺有輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分疼痛明顯，影響睡眠；7～10分劇烈疼痛并難以忍受，需止痛對癥處理。切口滿意度采取問卷評價。

2 結果

3組均順利完成手術，無中轉多孔或開腹手術。A組與C組、B組間的手術時間差異均有統計學意義(P<0.05)。3組間的術中出血量、手術前后Hb差值，以及術后肛門排氣時間、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。C組后24 h的VAS評分與A組差異有統計學意義(P<0.05)，B組與A組差異無統計學意義(P>0.05)。3組并發癥發生率差異無統計學意義 (P>0.05)。C組術后切口滿意度與A組差異有統計學意義(P<0.05)，B組術后切口滿意度與A組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。3組術后病理檢查結果均為良性。術后隨訪1個月，腹部切口和陰道殘端均愈合良好。A組1例患者術后陰道少量出血4 d，考慮為術后縫線脫落吸收引起，應用止血藥物、陰道紗布填塞后24 h出血停止。

表2 3組手術時間等圍術期指標比較

表3 3組術后并發癥等圍術期指標比較

3 討論

V-NOTES通過人體自然腔道陰道進入盆腹腔行手術操作，整合了TU-LESS及傳統陰式技術手段，被稱為繼開放手術及傳統腹腔鏡手術之后的“第三代外科手術”。 TU-LESS作為其過渡形式之一，利用臍部天然瘢痕處肌肉薄弱、血管少的特點做切口，具有瘢痕隱蔽、套管穿刺相關并發癥風險低，以及術后疼痛輕等優勢[1-2]。

本研究中無1例發生中轉手術方式。與C組比較，A組的術中出血量、手術前后Hb差值，以及術后排氣時間、出院時間差異無統計學意義。A、B 2組均為TU-LESS，減少了疼痛來源，故術后VAS評分與C組差異有統計學意義。這與一項薈萃分析[3]所報道的結果不相符合，可能與不同的臍部入路(如臍正中、臍輪等)、切口長度、所使用的入路平臺等不同有關。A、B 2組手術時間較C組相對延長，考慮與手術機械及光源均由同一切口進入，操作孔位于臍部，位置較傳統腹腔鏡組稍高，喪失手術的三角區域，由平面視野變為線性視野；器械與器械、器械與光源之間相互干擾，易影響手術操作的精確度；Trocar與器械間的間距小，活動范圍受限，影響了對周圍組織的牽引及手術區域的暴露。增加了操作難度所致。但龔瑤[4]等認為，單孔腹腔鏡下只是將“大三角”轉變為了“小三角”，且“小三角”所要求的精細操作更利于手術完成。隨著單孔手術熟練度和規范度的提高，在認清“小三角”優勢后，其手術時間可有顯著下降。此外，B組較A組手術時間相對較短，考慮與單孔腹腔鏡下縫合較困難，而經陰道縫合使用傳統腹腔鏡縫線，操作簡單易行有關。手術醫師可根據自身手術經驗及熟練程度，選擇合適的縫合方式。

由于TU-LESS手術難度相對增加，手術時需注意：(1)適應證選擇。臍部發育、體型、盆腔粘連程度、子宮大小、子宮活動度等，都是影響手術效果的因素。國內外相關研究[5-6]均證實單孔腹腔鏡手術在子宮小于孕16周患者中的安全性和可行性，但亦有報道證實子宮大小超過10孕周或嚴重粘連患者中轉開腹或多孔腹腔鏡手術的概率明顯增大[7]。故對于初學者，建議選擇標準體型、子宮小于孕10周、盆腔無明顯粘連、子宮活動度較好的患者。(2)臍部操作。術前應徹底清除臍部污垢。臍正中、臍上緣縱切口，以及沿臍輪切開，均是目前常用的經臍單孔切開方式。臍部血運差且褶皺多，術后縫合時應注意嚴格止血和對合緊密，恢復其解剖結構，不留死腔避免愈合不良。(3)腹(盆)腔操作。單孔腹腔鏡由于線性視野及操作時的“筷子效應”，造成手術操作困難。應重視彎器械和直器械配合上下、前后操作；扶鏡者應與術者默契配合，同時舉宮杯暴露視野，無性生活者亦可通過懸吊法暴露手術部位[8]，這在打開膀胱腹膜反折下推膀胱的過程中尤為重要；術中善用能量器械及血管閉合器輔助操作，切割電凝時注意避免損傷腸管、膀胱及其周圍組織。確切止血，盡量保證組織離斷后無明顯活動性出血。(4)子宮取出。術中切除的子宮可經陰道取出，子宮過大取出困難者也可置于取物袋分解后經臍部切口取出。(5)殘端縫合。根據個人手術經驗及熟練程度，選擇經陰道縫合或經腹腔鏡倒刺線縫合殘端，確定無明顯出血后，方可結束手術。(6)器械選擇。本研究中使用一次性入路平臺與傳統腹腔鏡器械可順利完成手術，無明顯術后并發癥。TU-LESS手術可使用一次性多通道入路平臺和自制入路平臺[9]，使用傳統腹腔鏡器械完成手術，可降低手術成本，有利于在基層醫院開展。

目前，我國婦科機器人單孔腹腔鏡、V-NOTES，以及微切口TU-LESS等均有相關報道。但機器人單孔腹腔鏡因設備價格昂貴，國內普及率不高；V-NOTES因其倒置的盆腔解剖，特殊的學習曲線，且陰道壁較腹壁血供豐富，易發生出血，而出血多可遮蓋光源影響手術操作等，故要求術者必須具備豐富的陰式手術及單孔腹腔鏡手術經驗；微切口TU-LESS因其更為嚴重的“筷子效應”和手術器械和光學設備的局限性，對術者也有更高的要求。故以上術式均要求術者有豐富的TU-LESS手術經驗。現國內的單孔腹腔鏡手術正處于快速穩定發展時期，2020年有相關資料報道[10]了單孔腹腔鏡手術在妊娠合并婦科良性疾病的應用效果，證實了其在孕期使用的可行性和安全性，進一步擴大了TU-LESS在婦科良性腫瘤手術中的應用范圍。2011年，劉木彪等[11]完成了單孔腹腔鏡下的早期子宮內膜癌分期手術； 近幾年文獻先后報道了LESS在宮頸癌及早期卵巢癌中的應用[9]。從早期的附件區手術、子宮肌瘤剝除術，到子宮切除手術，再到近幾年報道的部分婦科惡性腫瘤手術等，相信隨著術者經驗的積累、手術技術的提升、單孔手術器械及光學設備的不斷完善，以及患者對美容的需求和國內眾多專家的推廣，LESS手術治療婦科良性疾病有望得到進一步普及。對于部分惡性腫瘤，亦有潛在的發展空間。