老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素分析

徐元亮 徐華 司崗賀

河南羅山縣人民醫院消化內鏡科 羅山 464200

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，其確切病因目前尚不清楚，多與生活環境、飲食習慣、地域種族等多種因素有關。早期食管癌及癌前病變可以采取內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療，具有安全性高、患者術后恢復快等優點，目前已被廣泛用于食管早癌患者的治療[1]。但ESD常出現術后病理與術前評估存在差異的現象，導致部分食管早癌發生非治愈性切除而需要再次手術，在給患者帶來二次創傷的同時，還影響了患者的術后康復[2]。基于此，我們擬通過探討老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素，以提高對ESD后非治愈性切除風險的認識，從而為ESD后非治愈性切除風險的評估及采取針對性預防措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2016-01—2021-08于我院行ESD 治療的106例老年食管早癌患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合《臨床腫瘤學》[3]中關于食管早癌的診斷標準，并經超聲內鏡及MRI成像檢查確診。(2)術前評估均符合ESD的適應證并進行ESD治療。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)曾接受過ESD的患者。(2)合并其他部位原發癌的患者。(3)有嚴重心肺等重要臟器功能不全的患者。(4)近期接受過其他外科手術或有重大創傷的患者。將ESD后非治愈性切除的患者納入非治愈性切除組，將ESD后治愈性切除的患者納入治愈性切除組，每組53例。

1.2非治愈性切除標準參照《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見(2014年，北京)》[4]標準判定：切除標本的水平和垂直邊緣為陰性且無淋巴結轉移風險為治愈性切除，否則為非治愈性切除。

1.3基線資料收集方法收集統計2組患者的基線資料，包括性別、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓，是否合并糖尿病、腫瘤大小、病變層次(黏膜下層、黏膜層)、術中是否出血、ESD標記前是否碘染。依據《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》標準診斷高血壓[5]。糖尿病的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》標準[6]。

2 結果

2.1基線資料非治愈性切除組患者的腫瘤大小、病變層次、ESD標記前是否碘染與治愈性切除組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。非治愈性切除組患者的性別、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、術中是否出血與治愈性切除組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除影響因素的Logistic回歸分析將表1中差異有統計學意義的腫瘤大小、病變層次、ESD標記前是否碘染作為自變量并賦值說明，見表2。以老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的發生情況作為因變量(1=非治愈性切除，0=治愈性切除)。經Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標記前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 自變量賦值說明

表3 老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

食管癌的病因較為復雜，但吸煙和飲酒已證明是食管鱗癌重要的致病因素。在我國的高發區，主要致癌危險因素還有亞硝胺和某些霉菌變的食物[7-8]。早診斷、早治療是食管早癌治療的主要原則，ESD是治療食管早癌的有效手段。雖然ESD具有創傷小、患者恢復快、預后效果好等優勢，但仍有部分老年食管早癌患者ESD后為非治愈性切除，影響了患者的預后。因此，探討老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素，對降低非治愈性切除率有重要臨床價值。

本研究初步比較了老年食管早癌患者ESD后治愈性切除和非治愈性切除患者的基線資料，經Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標記前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危險因素。其主要原因為：(1) 腫瘤較大預示術中需進行反復多次的黏膜下注射，減緩了病灶的剝離速度，延長了ESD的時間，增加了非治愈性切除發生率[9]。建議對術前評估病灶面積較大的患者，應制定好預案；術中需更仔細進行剝離，以減少非治愈性切除的發生率。(2)黏膜下層病變極大增加了食管早癌患者的淋巴和血管浸潤的可能性，而淋巴和血管的浸潤又提高了淋巴結轉移的風險，增加了內鏡下完全剝離病灶的難度，這也增加了ESD后非治愈性切除的發生風險[10]。因此，ESD術前應對老年食管早癌患者的病灶層次進行準確評估，內鏡判斷病變層次只局限于病灶黏膜面，可能會有低估或過判病變層次的情況?？梢允褂贸晝如R協助判斷腫瘤浸潤深度，以避免發生非治愈性切除。(3)ESD標記前碘染可以對病灶不染區的整體性進行標記，病灶邊界標記更為精確，更有利于完整剝離病灶組織；而ESD標記前未碘染可能會導致病灶殘留，增加非治愈性切除的發生率[11]。建議對老年食管早癌患者病灶ESD標記前進行碘染，提高病灶邊界標記的準確性，以降低ESD后非治愈性切除的發生率。

綜上所述，老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除與腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標記前未碘染等因素有關。臨床應據此采取針對性預防措施，以有效減少老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的發生率。