小頸前弧形切口甲狀腺腺葉部分切除術治療甲狀腺單發腺瘤臨床分析

張朝陽

河南項城市第一人民醫院普外科 項城 466200

甲狀腺腺瘤可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊腺瘤，以前者多見，好發于中青年女性人群，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。隨著近年來在健康體檢和對甲狀腺疾病的篩查中應用高分辨率超聲對甲狀腺進行掃查，甲狀腺腺瘤的發現率和就診率隨之升高[1]。因甲狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的風險，故需早期實施手術，并將切除標本行術中冰凍切片檢查以確定其病理性質[2]。雖然無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術已在臨床開展，但其學習曲線較長、手術費用較高，目前尚不能在基層醫院普及[3-4]。而傳統切口較大，不僅創傷大，且術后頸部往往留有明顯的瘢痕，不符合現代微創外科理念和患者對美容效果的需求[5]。現將我們采用小頸前弧形切口(Kocher切口)行患側甲狀腺腺葉部分切除術治療甲狀腺單發腺瘤的近中期效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-02—2020-10在我院普外科接受手術治療的甲狀腺單發腺瘤患者。納入標準：(1)均經術前超聲、CT等影像學檢查，術中冰凍切片檢查確診，且經術后病理檢查證實。(2)符合手術治療指征且為初次手術[6]。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)惡性病變者。(2)合并嚴重循環、血液、免疫等系統疾病或重要臟器功能障礙者。(3)妊娠或哺乳期患者。共納入患者60例，男12例，女48例；年齡(42.51±4.88)歲(范圍：32～66歲)。病程(2.36±0.67)a(范圍：0.3～5 a)，腺瘤直徑(2.24±1.21)cm(范圍1.0～3.5 cm)。濾泡狀腺瘤45例，乳頭狀囊腺瘤15例。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部適度墊高，頭向后仰，充分顯露頸前區，常規消毒、鋪巾。取胸骨切跡上方1～2 cm沿皮橫紋行Kocher切口，切口兩端均在胸鎖乳突肌內側緣以內，長2～3 cm，注意避免與皮橫紋形成交叉和偏移傾斜[7]。依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。常規游離皮瓣并縫線向四周牽開。電刀切開頸白線，在甲狀腺內外被膜間的疏松結締組織中以示指鈍性游離出患側甲狀腺腺葉和峽部。甲狀腺拉鉤提起頸前肌群，顯露患側甲狀腺腺葉及峽部。以超聲刀在氣管前方切斷峽部，將患側甲狀腺腺葉稍向對側牽引，以充分顯露腺瘤的部位。應用電刀將腺瘤及其周圍1.0 cm的正常甲狀腺組織整塊切除，行冰凍切片檢查。以4-0可吸收線嚴密縫閉手術創面，注意勿留殘腔。觀察局部無出血后，不放置引流管。4-0可吸收線縫閉頸白線和頸闊肌，以滑線做皮內連續縫合關閉皮膚切口[7]。并于術后第3～4天抽去滑線。

1.3觀察指標(1)圍手術指標：切口長度、手術時間、術中出血量、術后12 h的視覺模擬評分法(VAS)評分，以及術后并發癥和住院時間。VAS分值范圍0～10分，分值越高說明疼痛程度越劇烈[8]。(2)甲狀腺功能及血鈣水平：術前及術后第3天清晨抽取患者的空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心處理10 min，取血清在-80℃下保存待檢，采用全自動電化學發光免疫分析儀檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。并檢測血鈣水平。記錄術后12個月的隨訪情況。(3)出院時采用科室自制的滿意情況問卷調查表統計患者的滿意率：總分為100分，≥90分為滿意，80～89分為基本滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1圍術期指標本組均成功完成小Kocher切口患側甲狀腺腺葉部分切除術，無1例延長切口。切口長度(2.46±0.37)cm (范圍：2～3 cm)，手術時間(52.12±8.86)min(范圍：43～79 min)、術中出血量(24.20±4.22)mL(范圍：20～30 mL)，術后12 h的VAS評分(2.27±0.23)分(范圍：2～3 分)。均未發生切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥，以及出血等并發癥。住院時間 (4.13±0.25)d(范圍：3～5 d)。均順利康復出院。

2.2手術前后的甲狀腺功能及血鈣水平手術后第3天患者的血清FT3、FT4、TSH，以及血鈣水平與術前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后未予甲狀腺激素制劑口服。均獲12個月隨訪，復查頸部超聲和檢測甲狀腺功能，1次/3個月，雙側甲狀腺腺葉均未發現結節，甲狀腺功能均在正常范圍。

表1 治療前后甲狀腺功能和血鈣水平比較

2.3患者滿意率60例患者中滿意48例，基本滿意10例，一般2例?？倽M意率為96.67%(58/60)。

3 討論

甲狀腺腺瘤好發于中青年婦女，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。其主要臨床表現是頸部出現單發的橢圓形或圓形結節。結節表面光滑可隨吞咽動作上下活動。除乳頭狀囊腺瘤合并囊內出血時腺瘤可迅速增大并伴有局部脹痛外，腺瘤生長緩慢而且大多無任何癥狀。隨著健康體檢和對甲狀腺疾病篩查中應用高分辨率超聲對甲狀腺進行掃查，觸摸陰性的甲狀腺腺瘤的發現率亦隨之升高。超聲檢查因具有便捷、費用低廉、可重復性強、無創和無放射性損傷，以及有很高的敏感性等優勢，已成為診斷甲狀腺腺瘤的主要手段。超聲檢查不但可提供腺瘤的解剖信息、二維圖像特征，還可顯示腺瘤的血供。其中TI-RADS分級和彈性評分有助于良惡性的鑒別[9]。其病理組織學的特征為有完整的包膜，邊界清晰，其毗鄰的組織正常[10]。

由于甲狀腺腺瘤有可能引起甲亢和惡變，故對有手術指征的擬診為甲狀腺腺瘤的患者需早期實施手術，并將切除標本行術中冰凍切片檢查以確定其病理性質。患側甲狀腺腺葉切除術和包括腺瘤的部分腺葉切除術是臨床常用的兩種術式，患側甲狀腺腺葉切除術的最大優勢是去除了發生甲狀腺病變的基地，故不存在腺瘤殘留或復發的風險；但其手術范圍較大、需要處理甲狀腺的各個血管，因此手術切口較大、皮瓣游離范圍較廣，有損傷喉返神經和甲狀旁腺的風險[11]。與之比較，包括腺瘤的部分腺葉切除術是在腺葉內施術，不需要大范圍游離皮瓣和處理甲狀腺的各個血管，不必解剖出喉返神經和甲狀旁腺，亦不在術區放置引流管。故可以經小的切口實施，不但有利于減少手術用時、術中出血量，而且可減輕患者術后的疼痛程度、降低并發癥風險、縮短住院時間，以及對甲狀腺和甲狀旁腺的功能無明顯影響。本研究的手術時間為(52.12±8.86)min(范圍：43～79 min)、術中出血量為(24.20±4.22)mL(范圍：20～30 mL)，術后12 h的VAS評分為(2.27±0.23)分(范圍：2～3 分)。均未發生切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥，以及出血等并發癥。住院時間為 (4.13±0.25)d(范圍：3～5 d)。均順利康復出院。術后患者的血清FT3、FT4、TSH，以及血鈣水平與術前差異無統計學意義。術后隨訪12個月期間，雙側甲狀腺腺葉均未發現結節，甲狀腺功能均在正常范圍。近中期效果滿意。

隨著人們對美學追求的不斷提升，患者(尤其是年輕的女性患者)對甲狀腺手術切口愈合后的瘢痕重視度隨之提高，故在不影響手術效果的基礎上，最大限度滿足患者對美容的需求，應成為我們研究的重點課題之一[12]。Kocher切口是臨床最常用甲狀腺手術切口，適用于絕大多數甲狀腺良性疾病的手術。本研究對甲狀腺單發腺瘤患者，于胸骨上方1～2 cm處沿皮橫紋行Kocher切口，切口兩端不超過胸鎖乳突肌內側緣(僅2～3 cm)，而且避免與皮橫紋形成交叉、偏移、傾斜、不對稱。加之采用滑線做皮內連續縫閉皮膚切口，切口兩側無針孔痕跡，故切口愈合后瘢痕小而且由皮橫紋遮蓋而隱蔽，尤其符合現代女性對形體美觀的需求?；颊叩目倽M意度達96.67%。

由于患側甲狀腺腺葉部分切除術保留了部分甲狀腺腺體，因此存在腺瘤殘留和復發的風險。故對多發性甲狀腺腺瘤應以患側腺葉切除為宜。此外，需將切除標本立即行術中冰凍切片檢查，并根據檢查結果確定手術方法。行小Kocher切口的位置以胸骨切跡上方1～2 cm為宜，以防過高影響美觀、過低張力過大影響瘢痕外形。此外，腺瘤較大，經小Kocher切口難以獲得良好術野顯露時，應將小Kocher切口向兩端適當延長。

綜上所述，對甲狀腺單發腺瘤患者經小Kocher切口實施患側甲狀腺腺葉部分切除術，具有切口小，手術時間短、術中出血量少，術后疼痛輕、并發癥風險低，以及住院時間短等優勢。而且對甲狀腺功能和血鈣水平無明顯影響，患者對切口的總滿意率高。