斜外側(cè)椎間融合術(shù)治療腰椎退變性椎間盤疾病效果分析

白忠旭 閆春梅 王慶 李廣偉 張保權(quán)

1)鄭州市第二人民醫(yī)院骨科 鄭州 450006 2)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 鄭州 450007

退行性椎間盤疾病(degenerative disk disease,DDD)是骨科臨床的常見病，腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion,LIF)因能實現(xiàn)椎間融合，具有手術(shù)用時少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及住院時間短等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于腰椎DDD患者的治療[1-4]。但對于LIF的指征和時機仍存在爭議，部分醫(yī)生甚至認為手術(shù)是一種激進的治療方法[5-7]。根據(jù)不同入路，有多種LIF術(shù)式，其中包括后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，以及近年來開展的側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion,LLIF)和斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討OLIF治療腰椎DDD的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-01我院收治的腰椎DDD患者的臨床資料。納入標(biāo)準：(1) 椎間盤源性腰痛，經(jīng)至少6個月非手術(shù)治療無效者。(2)椎間盤Pfirmann評分≥3分，融合節(jié)段數(shù)1～3個者。排除標(biāo)準：(1)翻修手術(shù)。(2)其他節(jié)段曾行椎間融合術(shù)者。研究共納入符合上述標(biāo)準的腰椎DDD患者32例。根據(jù)手術(shù)方法分為OLIF組和LLIF組，每組16例。患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法全身麻醉后取右側(cè)臥位，腰部墊圓墊使手術(shù)部位皮膚緊繃，增加右側(cè)肋弓髂骨間的距離。常規(guī)消毒、鋪巾。LLIF組：術(shù)前準確定位、標(biāo)記病變椎間隙水平，于標(biāo)記處做一微小切口，切開皮膚和皮下組織。用食指插入肌間隙分離腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌至病變椎體側(cè)方。在保護下插入克氏針至病變椎間隙，C型臂X線機透視確認手術(shù)部位后用逐級擴張器擴張，充分暴露手術(shù)視野。放置工作通道，顯露椎間隙外側(cè)纖維環(huán)，切除椎間盤，刮除軟骨終板，切斷對側(cè)椎間隙外側(cè)纖維環(huán)。用試模測量椎間隙高度、長度后置入大小合適的椎間融合器。于病變椎間隙上位、下位椎體置入側(cè)方固定系統(tǒng)。確認手術(shù)部位無明顯活動性出血后，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。 OLIF組：以責(zé)任椎間隙正中向腹側(cè)作2～3 cm切口，逐層切開分離，直視下暴露腹主動脈和腰大肌間隙。向腹側(cè)牽開腹腔臟器、血管、輸尿管，向背側(cè)牽開腰大肌，顯露目標(biāo)椎間盤。插入導(dǎo)針，C型臂X線機透視確認手術(shù)部位，逐級安裝擴張器擴張，安裝擋板，暴露手術(shù)視野。切除責(zé)任椎間盤，刮除軟骨終板，撐開椎間隙。取合適大小的前路椎間融合器填充自體髂骨，先斜行進入再逐漸旋轉(zhuǎn)融合器垂直置入椎間隙。透視確認融合器在椎間隙中部，徹底止血，留置負壓引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。內(nèi)固定采用經(jīng)肌間隙入路，在目標(biāo)椎體節(jié)段置入椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，徹底止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3隨訪和評價指標(biāo)(1) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例，以及術(shù)后3、6、12個月隨訪期間椎間融合器沉降和內(nèi)固定拔出情況。(2)手術(shù)前、末次隨訪時分別用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評價腰椎功能；測量LL和FSL，評價腰椎前凸的恢復(fù)程度。VAS評分越低，表示疼痛程度越輕；ODI分值越高說明腰椎功能越差。LL是側(cè)位片上L1上終板和S1上終板的夾角。FSL是側(cè)位片上近端融合椎體下終板和遠端融合椎體上終板平行線形成的夾角。LL增加、FSL增加，提示腰椎前凸的恢復(fù)效果好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)期指標(biāo)OLIF組患者的手術(shù)時間短于LLIF組，術(shù)中出血量少于LLIF組，術(shù)中輸血比例低于LLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間LLIF組有4例患者出現(xiàn)椎間融合器沉降，其中1例沉降嚴重，但患者無明顯不適；OLIF組未發(fā)生椎間融合器沉降。差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。2組內(nèi)固定拔出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)前和末次隨訪時的VAS評分、ODI評分，以及LL、FSL2組患者術(shù)前的VAS評分、ODI評分，以及LL、FSL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時2組患者的VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著降低，LL、FSL均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但2組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)前和末次隨訪時的VAS、ODI評分與LL、FSL比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，OLIF、LLIF治療腰椎DDD，均能顯著減輕患者的疼痛程度、改善腰椎功能和恢復(fù)腰椎前凸的LL和FSL。但OLIF具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中輸血比例低，以及隨訪期間椎間融合器沉降發(fā)生率低等優(yōu)勢。

影響腰椎融合術(shù)治療效果的主要因素是恢復(fù)腰椎矢狀面平衡和矯正腰椎前凸，而恢復(fù)椎間盤高度則是前凸矯正效果最重要的影響因素[8-10]。前路手術(shù)允許植入比后路手術(shù)更大的融合器，因此理論上前路手術(shù)更有利于前凸角的恢復(fù)。但本研究中2組患者LL和FSL的恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yson 等[11]報道后路固定可在放置側(cè)方椎間融合器的基礎(chǔ)上前凸能再矯正約1°，本研究亦發(fā)現(xiàn)OLIF對前凸角的恢復(fù)作用略好。因此，我們認為前方融合器撐開輔助以后方內(nèi)固定，能使OLIF獲得更好的前凸矯正效果。

LLIF通過腹膜后側(cè)方經(jīng)腰大肌通道進入腰椎間盤間隙，理論上適用于所有腰椎水平，但患者如需行腹膜后手術(shù)，或存在腹膜后膿腫、血管解剖異常，則無法行LLIF。由于髂嵴與L5～S1椎間盤重疊，阻礙手術(shù)入路[12-13]，因此，L5～S1節(jié)段應(yīng)用LLIF比較困難。OLIF通過腹膜和腰大肌間隙進入目標(biāo)椎間盤間隙，與LLIF相比， OLIF適用于L1～S1水平的所有節(jié)段椎間盤。但OLIF也有一定局限性，具有潛在的交感神經(jīng)功能障礙和血管損傷風(fēng)險[14-15]。因此，對于重度骨質(zhì)疏松患者，為避免術(shù)后椎間融合器下沉，不主張應(yīng)用OLIF技術(shù)[16-17]；對于重度腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、嚴重的中央型椎管狹窄及重度腰椎滑脫的患者，因為后路減壓手術(shù)效果更佳，也不推薦應(yīng)用OLIF技術(shù)[18-19]。

融合器沉降甚至坍塌是LLIF或OLIF術(shù)后多發(fā)、嚴重的并發(fā)癥[19]，其發(fā)生原因與患者骨質(zhì)疏松或術(shù)中終板過度損傷有關(guān)[16]。本研究中， LLIF組患者融合器沉降發(fā)生率明顯高于OLIF組。但是，這一差異與較低的節(jié)段性畸形或疼痛改善程度沒有顯著相關(guān)性。LLIF組中Cage下沉可能是在沒有骨質(zhì)疏松癥的前提下，Cage植入前，對終板和骨贅過度搔刮的結(jié)果所致。事實上，本研究OLIF組患者未發(fā)現(xiàn)Cage下沉，這可能由Cage植入位置較LLIF組更佳、手術(shù)創(chuàng)傷更小的原因所致。

由于本研究為回顧性研究，入選病例資料樣本量相對較少，隨訪時間相對較短，尚未能對LLIF/OLIF術(shù)后遠期療效和并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。

綜上所述，LLIF和OLIF手術(shù)方式應(yīng)被認為是治療單純DDD安全有效的選擇。兩者在一定程度上都能恢復(fù)LL和FSL，降低患者疼痛，提高生活質(zhì)量。但是，OLIF在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上較LLIF優(yōu)勢明顯，且OLIF術(shù)后患者較LLIF很少發(fā)生融合器沉降。