腹腔鏡膽總管探查取石術治療老年膽總管結石的效果分析

張文培

河南禹州市人民醫院普外科 禹州 461670

膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，占膽石癥總數的 20%～30%；隨著我國社會人口老齡化進程的加快，老年膽總管結石患者逐漸增多。由于結石可引發膽道梗阻并急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等嚴重并發癥而危及患者的生命安全，故一旦確診，應通過及時治療清除結石、解除膽道梗阻和促進膽汁通暢引流[1-2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-05于我院行膽總管探查取石術治療的老年膽總管結石患者。納入標準：(1)年齡≥60 歲，均依據病史、臨床表現，以及超聲、CT、MRCP等檢查明確診斷且符合相關手術指征[3]。(2)均成功完成相關手術，手術過程順利。排除標準：(1)急性重癥膽管炎，或合并嚴重心、腦血管疾病或惡性腫瘤者。(2)近 1 a內接受腹腔手術或對麻醉、治療等藥物過敏者。將符合上述納排標準的60例患者分為LCBDE組(32例)和開腹組(28例)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法[4-5]對合并高血壓、糖尿病的患者術前將血壓、血糖等指標控制在合理范圍內。LCBDE組：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾15°臥位，建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmHg左右。常規四孔法解剖 Calot三角，游離膽囊管、膽管動脈，分別予以結扎、切斷，實施膽囊切除。顯露膽總管，沿膽總管前壁縱軸切開1.0 cm，吸引器吸盡膽汁。將膽道鏡置入膽總管內探查，確認結石的大小、數目、部位，以及十二指腸乳頭開口情況。較小的結石可直接用水沖出，直徑較大的結石采用取石鉗或取石網籃取出。再次探查確定膽管內無結石殘留、近端膽管通暢后，生理鹽水沖洗膽道，留置T管(由輔助操作孔引出)，縫合膽總管切口。注水實驗無膽汁漏出后，經文氏孔留置引流管(由另一輔助操作孔引出)。開腹組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。經右側肋緣下8～10 cm斜切口入腹實施膽囊切除和膽總管探查取石、T管引流術。具體方法同LCBDE組。2組患者術后常規給予營養支持，合理使用抗生素。常規拔除腹腔引流管及T管。

1.3觀察項目及療效評判標準(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后胃腸功能恢復時間。(2)采用視覺模擬評分法[6](visualanalogue scale，VAS)評價術后12 h、24 h患者的疼痛程度： 總分10分。評分越高，表示疼痛程度越重。(3)術后并發癥：切口感染、膽漏、結石殘留，以及下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和尿潴留。

2 結果

2.1基線資料2組患者的資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標2組均成功完成相關手術，手術過程順利。2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。LCBDE組的術中出血量及術后胃腸功能恢復時間均少(短)于開腹組，術后12 h、24 h的VAS評分低于開腹組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3術后并發癥2組均未發生膽管損傷等嚴重并發癥， LCBDE組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。切口感染經更換敷料后愈合，膽漏經通暢引流、尿潴留和DVT經對癥處理后痊愈，殘留結石于術后6周采用膽道鏡經T管竇道成功取出。

表3 2組患者術后并發癥比較

3 討論

對符合手術指征的老年膽總管結石患者應及時行手術治療。由于老年人群各器官儲備功能不足，機體免疫力低下，對手術的耐受力差，故手術的風險與難度較大。因此探討療效確切、應激反應低的治療方法一直是臨床研究的重點。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)雖然創傷較小，但破壞了Oddi括約肌的結構和功能，而且還需再次行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC )；傳統開腹手術是治療膽總管結石的傳統術式，術中通過膽道鏡可有效降低結石殘留發生率，結石取凈率較高且安全可靠。但切口長、創傷大、術中出血多；加之老年患者對手術的耐受性差，術后胃腸功能恢復時間長，疼痛感強烈，影響術后早期離床活動，故不利于術后康復。隨著腹腔鏡設備、器械的不斷改進與完善，以及手術技術的熟練，膽石癥的外科治療已進入腹腔鏡微創外科時代[7-8]。本研究結果顯示，接受LCBDE與開腹手術的2組患者治療過程順利，手術時間組間比較無顯著性差異。LCBDE組的術中出血量及術后胃腸功能恢復時間均少(短)于開腹組，術后12 h、24 h的VAS評分和術后并發癥發生率低于開腹組，差異均有統計學意義。分析其原因在于：(1)LCBDE在密閉環境下實施手術操作，對腹腔臟器和組織的干擾較小，能有效減輕手術創傷和減少術后腸粘連等并發癥發生風險。(2)手術切口小，可有效防止切口感染或脂肪液化。術后疼痛程度輕，患者可盡早離床活動和進食，有利于促進胃腸功能的恢復。畢竟老年患者手術的風險較高，故施術時需注意：(1)腹腔鏡下膽道鏡的使用及取石技巧是治療膽總管結石的關鍵，對手術醫師腹腔鏡和膽道鏡的操作技術、經驗、應變能力要求高。故手術醫師及其團隊成員平常需加強兩鏡操作的基本功訓練和默契配合方法。術中在解剖、分離過程中應避免發生副損傷；縫合膽總管切口時應避免過深、過密、過緊，以防造成膽道狹窄和局部缺血[9]。顯露膽總管時，其周圍1 cm內盡量不使用電凝止血，以防發生灼傷引起遲發性膽汁漏[10]。(2)目前對于膽總管探查術后一期縫合術的適應證尚未達成共識。雖然I期縫合有助于避免膽汁過度流失引發的電解質代謝紊亂及消化酶丟失等，但大多文獻資料顯示，其不能完全取代T管引流[11]。因此，應嚴格掌握腹腔鏡膽總管探查取石膽總管I期縫合的指征：①膽總管內徑≥1.0 cm。②膽總管內不存在細小充滿型結石，且結石松動，容易取出，無膽道狹窄或十二指腸乳頭水腫。③膽總管未出現急性炎癥改變或炎癥程度較輕。④取石后經探查膽總管下端無狹窄及結石殘留[11-12]。(3)鑒于老年患者組織愈合能力及抗感染能力差、多存在合并癥，因此，除對膽道疾病進行正確的診斷與治療外，對并存疾病、重要器官功能，以及全身情況均應進行正確評估與處理，嚴格掌握好手術適應證和把握手術時機[10]。

綜上所述，與傳統開腹手術比較，LCBDE治療老年膽總管結石患者，具有術中出血量少，以及術后胃腸功能恢復快、疼痛程度輕和并發癥發生率低等優勢，是安全、可行的治療方法。