經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用效果

張亞飛

河南內黃縣第二人民醫院普外科 內黃 456300

腹股溝疝是由多種因素引起腹壓增高或腹壁薄弱、肌肉松弛等，導致腹腔內臟器或其他組織經腹股溝區向體表突出而形成，也是普外科常見的一種疾病，目前最有效的治療方法是手術修補[1]。傳統無張力疝修補術和腹腔鏡疝修補術是兩種臨床最為常用的手術方式[2-3]。本研究通過對120例行疝修補術的腹股溝疝患者的臨床資料進行分析，以探討開放無張力疝修補術(open tension-free herniorrhaphy,OTFH)和經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2019-01—2020-10行疝修補術治療的120例腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準：(1)術前明確診斷且符合TAPP或OTFH術的指征[4-5]。(2)單側成人易復性腹股溝疝。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)復發疝、絞窄性疝、嵌頓疝、滑動性疝。(2)合并嚴重臟器功能障礙者。(3)伴有神經、血液、自身免疫、內分泌等系統嚴重疾病者。依據不同手術方法分為TAPP組和OTFH組，每組60例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(以男性為例)OTFH組行平片無張力疝修補(Lichtenstein)術：連續硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。取患側腹股溝韌帶中點上方兩橫指至恥骨結節做一長約 6 cm斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，打開外環口。游離精索，找到疝囊，游離至疝囊頸部予以高位結扎(若疝囊較大則橫行離斷疝囊，遠端徹底止血后曠置，近端游離至疝囊頸予以高位結扎)，于結扎線遠側1 cm剪去疝囊。將普通型平片修剪成合適形狀后，在精索后方展平，確保覆蓋內環及腹股溝三角區域，并與恥骨結節、聯合腱以及腹股溝韌帶縫合固定。徹底止血后間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環口，縫合皮下組織及皮膚。TAPP組：氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高仰臥位，健側傾斜15°～20°，常規消毒、鋪巾。臍下緣處做15 mm弧形切口，建立人工氣腹，腹壓維持12～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入10 mm Trocar 和腹腔鏡作為觀察孔。患側腹直肌外緣平臍處、對側腹直肌外緣下2 cm穿刺置入 5 mm Trocar 作為操作孔。由臍內側壁至髂前上棘，沿內環口上緣將腹膜切開，游離出腹膜間隙后將疝囊還納。 “精索腹壁化”后，從觀察孔將10 cm×15 cm聚丙烯補片置入腹膜前間隙，展開覆蓋恥骨肌孔并固定。應用3-0可吸收線連續縫合腹膜切口。拔除套管、解除氣腹、退鏡[6-7]。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術后第一天疼痛模擬視覺評分法(VAS)評分、住院時間、術后肛門恢復排氣時間、住院費用。VAS評分為0～10分，分數越高說明疼痛程度越重。(2)術后隨訪12個月期間的并發癥及復發情況。

2 結果

2.1圍術期指標2組患者手術過程順利， 2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。TAPP組的術中出血量少于OTFH組，術后第1天的VAS評分低于OTFH組，術后肛門恢復排氣時間和住院時間短于OTFH組，住院費用高于OTFH組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.2隨訪期間并發癥及復發情況2組患者術后均獲隨訪12個月。TAPP組術后并發癥發生率低于OTFH組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。術后隨訪期間2組患者均未出現復發病例。

表3 2組患者術后并發癥發生情況

3 討論

與傳統疝修補術比較，開放無張力疝修補術采用人工合成纖維補片加強腹股溝管后壁，增強腹壁受力程度，且無明顯組織張力，亦可在局麻下進行；具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低等優勢。然而因該術式需經腹股溝區長約 6 cm的腹壁斜切口施術，故創傷仍相對較大，患者術后存在較強的疼痛感，術后下地活動和胃腸功能恢復時間相對較慢，增加術后并發癥風險，因此在一定程度上影響了患者的順利康復[8]。近年來，隨著微創理念在外科領域的飛速發展，具有創傷更小、術后恢復更快、患者舒適度高，以及復發率低等優勢的腹腔鏡疝修補術，已經成為臨床治療腹股溝疝的一種主要方式[9]。腹腔鏡疝修補術有多種術式，其中TAPP 術經腹腔在腹膜前間隙放置補片，手術空間較大，術野清晰，易于辨認解剖結構，故操作更為精準。不僅能良好修補缺損部位，還可有效覆蓋恥骨肌孔的薄弱區域，且創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、并發癥少、住院時間短。另外，該術式能夠發現和同期應用同一切口治療隱匿疝、雙側疝，最大程度減少了復發的可能性[10]。對于術后復發疝的患者，因避免了原手術切口入路施術，故降低了手術難度和腹損傷的風險。

本研究通過回顧性病例分析，比較了OTFH和TAPP治療的效果。結果顯示：2組患者的基線資料和手術時間差異無統計學意義。TAPP組的術中出血量少于OTFH組，術后第1天的VAS評分低于OTFH組，術后肛門恢復排氣時間和住院時間短于OTFH組，術后隨訪12個月期間的并發癥發生率低于OTFH組，差異均有統計學意義。而且2組均未出現復發病例，臨床效果肯定。其主要不足是治療費用相對較高，而且要求術者需具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧和經驗。因此，術者及其團隊成員需加強腹腔鏡手術的基本功訓練，提高腹腔鏡手術的水平，以確保能將腹膜外間隙充分游離，并正確安放和固定補片，避免損傷周圍重要的神經、血管。目前隨著國產補片的應用，治療費用已大幅度下降，為開展TAPP提供了有利的條件[11-12]。

綜上所述，OTFH和TAPP治療腹股溝疝均有良好的效果，其中TAPP具有創傷小，以及患者術后疼痛程度輕、恢復快、并發癥發生率低等優勢；而OTFH的治療費用相對較低。臨床可根據醫院的條件、術者的經驗、患者的意愿等因素權衡，依據個體化原則選擇術式。