經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術治療老年急性闌尾炎患者的效果分析

李季波

河南浚縣人民醫院普外科 浚縣 456250

隨著社會老齡人口的增多，老年人急性闌尾炎的發病率也隨之升高。由于老年人腹肌薄弱、對疼痛感覺遲鈍、防御能力減退，其癥狀和體征與闌尾的病理改變不一致，體溫及白細胞升高亦不明顯，容易延誤診斷和治療,加之老年人多并存心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等內科系統疾病，故可導致病情復雜而嚴重，甚至可危及患者的生命安全[1-2]。因此，早期診斷并及時實施闌尾切除手術，對改善老年患者的預后至關重要。目前腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)因具有對腹內干擾輕、創傷小、術后胃腸恢復快等優勢已成為首選術式；而且隨著腹腔鏡技術日益成熟，已由傳統多孔LA發展到經臍單孔LA，并因僅有的一個隱藏在臍部皺褶內的切口，更易于被患者所接受[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討經臍單孔LA治療老年急性闌尾炎患者的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2021-11我院普外科行LA治療的老年急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥60歲，臨床資料完整。(2)發病時間<72 h，臨床表現和超聲檢查結果均符合急性闌尾炎的診斷標準[5]。排除標準：(1)有重大下腹部手術史。(2)伴有重要臟器或系統的嚴重疾病。將符合上述納排標準的79例患者按不同手術方法分為經臍單孔組(單孔組，37例)和常規三孔組(三孔組，42例)。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法術前請有關專業專家會診，控制并存疾病，提高對手術的耐受力。氣管插管全麻，患者取頭低腳高左傾30°仰臥位。常規消毒、鋪巾。三孔組：于臍上緣做1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查腹腔。確定闌尾炎的診斷后，腹腔鏡監視下于臍水平腹直肌右緣和臍與恥骨聯合連線中點分別穿刺放置一5 mm Trocar。以無損傷腸鉗分離與闌尾粘連的大網膜和小腸，全程顯露闌尾及其系膜，逐一結扎離斷闌尾系膜。抓鉗提起闌尾，夾閉根部后切斷，電灼闌尾殘端黏膜。將闌尾置入標本袋內從操作孔取出。酌情進行局部沖洗或放置引流，常規縫閉腹壁各戳孔。單孔組：臍下緣開放法置入10 mm Trocar建立氣腹，維持腹壓12 mm Hg。置入單孔腹腔鏡專用多通道Trocar、30°腹腔鏡，以及配套器械完成闌尾切除術。具體手術方法參考文獻[6]。術后生命體征平穩后盡早下床活動和合理飲食，應用抗生素預防感染3 d。繼續治療并存疾病。

1.3觀察指標(1)術中情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量，以及術后下地活動時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、恢復進食時間和住院時間。(2)以數字評分法(numerical rating scale,NRS)評估患者術后6 h、24 h、48 h的疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[7]。(3)并發癥：切口滲血、尿潴留、肺部感染。(4)出院時向患者及其家屬發放本科自制的滿意度調查表，統計患者的滿意度：設置“非常滿意”“滿意”和“一般”3項，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術中情況及術后臨床指標2組手術時間和術中出血量的差異無統計學意義(P>0.05)；單孔組患者術后下地活動時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、恢復進食時間，以及住院時間均短于三孔組。差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況及術后臨床指標比較

2.3術后不同時間點NRS評分單孔組患者術后6 h、24 h、48 h的NRS評分均低于三孔組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后不同時間點的NRS評分比較分)

2.4并發癥和患者的滿意度2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。單孔組患者的滿意度高于三孔組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率和滿意度比較

3 討論

老年人急性闌尾炎屬于特殊類型的闌尾炎，其主要的臨床特點為：(1)對疼痛感覺遲鈍、腹肌薄弱，以及防御能力減退所導致的主訴和體征不典型，臨床表現輕而病理改變重，而且體溫和白細胞計數升高不明顯。(2)闌尾動脈硬化、闌尾壁菲薄、免疫功能退化，一旦發生急性闌尾炎易導致闌尾缺血、壞死，穿孔率達到32%[8]。(3)患者大多并存心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等內科系統疾病，器官儲備功能不足，病情更趨復雜而嚴重[9]。故一旦確診，應及時手術切除闌尾，并加強圍術期對并存疾病的控制。目前腹腔鏡手術因具有創傷小、術中可對腹腔進行全方位探查、對腹腔干擾輕、并發癥少，以及術后恢復快等優勢，已成為治療急性闌尾炎的首選術式[10-11]。而且隨著腹腔鏡技術日益成熟和經驗的積累，已由傳統多孔LA發展到經臍單孔LA。

為進一步探討經臍單孔LA治療老年急性闌尾炎患者的安全性和效果，我們回顧性分析了近年來我院行LA治療的老年急性闌尾炎患者的臨床資料。結果顯示，單孔組和三孔組的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率差異均無統計學意義。其中，單孔組患者術后下地活動時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、恢復進食時間，以及住院時間均短于三孔組；術后6 h、24 h、48 h的NRS評分均低于三孔組，患者的滿意度高于三孔組。差異均有統計學意義。充分表明經臍單孔LA同樣適用于老年急性闌尾炎患者。(1)臍孔處不存在腹肌，腹壁薄弱，單孔實施LA，減少了臍水平腹直肌右緣和臍與恥骨聯合連線中點切口對腹壁肌肉的損傷，因此可有效減輕切口疼痛的程度和降低切口滲血、脂肪液化、感染的概率，并有助于促進患者術后恢復。(2)有研究發現，經臍單孔手術會減輕患者的心理及生理應激反應，有利于患者術后早期下床活動和恢復進食，故可有效促進胃腸功能恢復及縮短住院時間[12]。(3)經臍單孔手術的切口愈合后瘢痕隱藏在臍皺襞處，基本達到了腹壁無瘢痕的目的，故患者的滿意度高。

我們在臨床實踐中也體會到：(1)經臍單孔仍存在一定局限性，主要表現在單孔操作可導致術中器械碰撞(筷子效應)，加之腹腔鏡及手術器械處于平行狀態，故可影響術者對手術空間深度及距離的判斷。因此，術者需加強經臍單孔LA的基本功訓練，增加學習曲線，不斷提升手術操作的熟練程度。術中精準細致操作，避免各手術器械間相互發生干擾，以進一步縮短手術時間和提升手術的安全性和成功率。(2)作為一種新術式，經臍單孔LA在我院仍處于開展的初期，對估計局部炎癥及嚴重粘連者，需謹慎應用經臍單孔LA，盡量選擇發病時間1～2 d的急性單純性闌尾炎患者[13-14]。

綜上所述，經臍單孔LA的手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率與常規三孔LA的差異無統計學意義。但經臍單孔LA有利于促進老年急性闌尾炎患者術后胃腸功能恢復、減輕疼痛程度和提升患者的滿意度。術者需加強經臍單孔LA的基本功訓練，不斷提高手術操作的熟練程度和積累經驗，并逐步完善配套器械，以確保手術的安全性及有效性。