后路腰椎椎體間融合手術后引流管拔除時機的臨床對照研究

高飛 吳波

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院信陽醫療區骨科 信陽 464000

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不穩。需要手術治療時，腰椎后入路為最常用和最安全的入路，其中后路腰椎椎體間融合手術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的療效最為確切[1]。但術中需把椎旁肌從椎弓骨面進行較大范圍剝離和處理終板，導致手術創面和終板骨面滲血較多，而且持續時間較長，故需留置引流管，以免術后形成血腫不利于切口愈合[2-3]。為降低術后并發癥的發生風險，促進患者術后早期康復，引流管拔除時機是一個值得研究的問題。本研究擬通過病例對照分析，以探討PLIF術后拔除引流管時機對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2021-10于我院行PLIF治療的患者的臨床資料。納入標準：(1)均為單節段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥需行手術治療的患者。(2)均由同一組醫生成功實施PLIF。排除標準：(1)多節段脊柱疾病。(2)凝血功能異常、營養不良的患者。研究共納入符合上述標準的脊柱疾病患者78例，將術后第4天拔除引流管的36例患者作為觀察組，將術后第2天拔除引流管的42例患者作為對照組?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法術前30 min預防性應用頭孢呋辛鈉。全麻，患者取俯臥位，胸部及骨盆墊高，常規消毒、鋪巾。沿棘突連線做后正中切口，電刀緊貼棘突及椎板骨面分離椎旁軟組織，充分顯露上下關節突。開口器于椎弓根螺釘進釘點開口，插入定位針定位，C型臂X線機透視下擰入椎弓根螺釘。上下椎板間開窗減壓，擴大神經根管松解神經根。向內側牽開硬膜囊，髓核鉗取出游離髓核，切除突出椎間組織。完成椎弓根螺釘植入，椎管，神經根管擴大減壓，突出椎間盤切除，初步復位固定后進一步行椎體間植骨融合。處理上下終板，椎間植入骨粒，開口，順開口再植入壓填自體骨泥的融合器一枚。椎弓根釘尾連接預彎鈦棒，加壓后將螺母旋緊，C型臂X線機透視滿意后，折斷釘尾。生理鹽水沖洗切口，明膠海綿覆蓋硬膜，將剩余切除碎骨制成骨泥回植于原處。留置引流管1根，逐層閉合切口。術后引流管接防逆流引流袋，觀察引流量。術后預防性應用抗生素48 h。靜滴甘露醇注射液250 mL，2次/d，共用7 d，脫水消腫?？诜然浘忈屍苊饷撍畬е碌外浹Y。術后臥床時床上活動四肢，行功能鍛煉。身體條件許可時，腰椎支具固定下床活動。觀察組于術后第4天拔除，若引流量<50 mL/d時，可將引流管拔除。對照組術后第2天常規拔除引流管。

1.3觀察指標及效果評價統計術后切口感染率、術后第10天切口愈合率(切口皮緣緊密對合，無紅腫、裂隙、滲出，皮緣無壞死，為愈合良好；切口有裂隙、滲出或紅腫，皮緣有壞死，為切口未愈合)、下肢疼痛反彈率，以及下肢疼痛反彈持續時間。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術后并發癥2組均順利完成單節段PLIF手術。2組術后切口感染率差異無統計學意義(P>0.05)，均經抗感染和更換敷料后愈合。觀察組患者術后第10天的切口愈合率高于對照組，術后發生下肢疼痛反彈率低于對照組，下肢疼痛反彈時間短于對照組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥比較

3 討論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不穩而影響患者的日常生活和工作。對于經過正規非手術治療無效的患者需要給予手術治療[4]。PLIF術后滲血持續時間較長，常導致術區形成血腫而不利于切口愈合，故除術前30 min及術后48 h內常規預防性使用抗生素之外[5]，手術完成后需在術區留置引流管連接防逆流引流袋通暢引流，以免術后形成血腫并發生感染，影響切口愈合及早期進行功能鍛煉[6-7]。

關于術后拔除引流管的時機，臨床尚未達成共識。過早拔去引流管，因術區繼續滲出的積血未能完全引流出，而增加血腫及血腫感染的發生率，并使血腫腔內的壓力升高。不僅影響血腫附近組織的血供，加重組織缺血、壞死，造成切口感染和延遲愈合，延長病程；而且容易引發難以消退的神經根水腫，導致術后持續時間較長的下肢疼痛復發。若放置引流管時間過長，即便應用防逆流引流袋和預防性應用抗生素，引流管作為一種異物，仍有引發術區感染的可能。

我們在臨床實踐中發現，PLIF手術骨面的大量滲血一般可持續4 d左右，甚至更長時間。故本研究中觀察組患者在術后第4天時若引流量<50 mL/d，便將引流管拔除。經與術后第2天拔除引流管的對照組患者比較，結果顯示， 2組患者術后切口感染率差異無統計學意義。而且觀察組患者術后第10天的切口愈合率高于對照組，術后發生下肢疼痛反彈率低于對照組，下肢疼痛反彈時間短于對照組。以上差異均有統計學意義。充分表明術后第4天拔除引流管，不但未增加切口感染發生率，而且有利于切口愈合、降低下肢疼痛反彈率和縮短疼痛反彈時間。

我們在臨床實踐中還發現，PLIF術后有少部分患者術后第4天左右引流量仍存在增加的趨勢，這可能是因為引流不暢，術后第4天左右積血達到一定量，使術區壓力達到一定程度時才從引流管排出。故術后應經常檢查引流管是否通暢，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要時采取負壓裝置進行引流[8-10]。

綜上所述，與術后第2天拔除引流管比較，術后第4天拔除引流管并不增加PLIF術后切口的感染率，并有利于切口愈合、降低術后下肢疼痛反彈率和縮短疼痛反彈時間。但應注意保持引流管通暢，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要時采取負壓引流。