超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎的效果

劉二波

河南蘭考縣中心醫院普外科 蘭考 475300

95%的急性膽囊炎由結石堵塞膽囊管及細菌感染所致，均最終需要手術治療，原則上應爭取擇期手術，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)為首選的手術方式[1-2]。對急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)患者，若未能及時采取有效措施解除膽囊管堵塞，可因膽囊內壓持續升高使膽囊壁血供障礙而導致膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發癥[3]。基于此，通過超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbadder drainage,PTGD)，改善患者的全身及局部情況、應激反應指標水平，為成功完成LC和促進患者術后恢復創造條件[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-09蘭考縣中心醫院普外科收治的43例SAC患者的臨床資料。均符合SAC的相關診斷標準[5]：右上腹疼痛急性發作，伴有局限性腹膜刺激征，膽囊腫大Murphy征陽性；體溫>37.5°C，WBC計數>18×109/L；超聲檢查顯示膽囊結石并膽囊壁增厚、水腫；存在一種或多種內科系統疾病。排除肝內外膽管結石并發急性膽管炎或胰腺炎、膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎，以及肝功能及凝血功能嚴重障礙的患者。本研究共納入43例患者，男15例，女28例，年齡(60.28±7.46)歲(范圍：52～71歲)。發病時間(53.08±5.23)h(范圍：48～72 h)。結石膽囊炎38例，非結石性膽囊炎5例。合并高血壓、糖尿病、慢阻肺等中的一種疾病者28例，兩種12例，三種3例。

1.2方法入院后迅速完成實驗室、超聲等檢查。并給予抗感染、支持治療和對癥處理。確定無禁忌證后即實施超聲引導PTGD：患者取平臥位，以超聲顯示的膽囊腔最大橫徑處為穿刺置管目標并確定皮膚穿刺點。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因對穿刺點和穿刺路徑進行浸潤麻醉。超聲引導下將18 G套管針經肝臟膽囊床穿刺進入膽囊腔。拔除針芯抽取膽汁行培養和藥敏實驗。插入導絲，拔出穿刺針，將8～10 F豬尾巴導管送入膽囊腔內3.0～5.0 cm，拔出導絲，固定導管，連接引流裝置[6]。術后囑患者禁飲食和臥床休息24 h。繼續采取抗感染、支持治療和對癥處理。保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的量、性質，以及患者的生命體征和腹部體征。復查血常規和超聲，1次/d。待患者全身情況、腹部體征、體溫和WBC計數明顯改善，膽囊壁水腫消退后，在全身麻醉下，采用常規三孔法實施LC，具體手術方法參考文獻[7]。

2 結果

本組43例患者均順利完成PTGD。PTGD后第3天患者的Cor、PCT、CRP水平均較術前顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。PTGD后體溫恢復正常時間(3.68±0.36)d (范圍：3～5 d)， WBC計數恢復正常時間(4.56±0.46)d (范圍：4～6 d)。PTGD后1周復查超聲顯示膽囊壁水腫基本消退，即在全麻下成功實施LC治療。LC的手術時間為(73.35±11.23)min(范圍：70～85 min)、術中出血量為(48.57±15.76)mL(范圍：40～70 min)。發生戳孔感染2例(4.65%)，經更換敷料后愈合。未發生膽管損傷、出血等并發癥。總住院時間為(12.21±1.28)d(范圍：11～14 d)。

表1 手術前后患者血清應激反應指標水平比較

3 討論

SAC患者多為并存多種內科系統疾病的老年人群，其特點是發病時間長、全身情況較差、膽囊局部炎癥重，以及容易引發膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發癥[8-9]。因此，一旦確診，原則上應采取安全、有效、簡單的措施，迅速解除膽囊管的梗阻，引流出含有細胞毒性的高濃度膽汁酸鹽，降低膽囊腔內的壓力，以阻止病情進一步惡化。待患者的全身情況和膽囊的局部炎癥得到改善后，擇期實施LC，以確保手術的安全性。其中超聲引導下PTGD因具有創傷小、風險低、方法簡單、成功率高，以及可有效引流出膽囊內感染的膽汁、降低膽囊內壓、迅速改善患者的全身情況和膽囊局部炎癥程度等優勢，已成為阻止病情進展，使患者度過急性危險期和擇期LC術前準備的主要手段，并已在臨床達成共識[10]。

本研究通過對43例行PTGD聯合LC的SAC患者的臨床資料進行回顧性分析，重點探討了PTGD及PTGD后實施LC的安全性及效果。結果顯示，本組43例患者均順利完成PTGD。PTGD后第3天患者的Cor、PCT、CRP水平均較術前顯著降低，差異均有統計學意義。PTGD后患者的體溫、WBC計數均在6 d內恢復正常。均于PTGD后1周時在全麻下成功實施了LC。LC的手術時間為(73.35±11.23)min(范圍：70～85 min)、術中出血量為(48.57±15.76)mL(范圍：40～70 min)。僅發生戳孔感染2例(4.65%)，經更換敷料后愈合。未發生膽管損傷、出血等并發癥。總住院時間為(12.21±1.28)d(范圍：11～14 d)，均順利康復出院。與有關研究的結果基本相符[11]，充分表明了超聲引導PTGD聯合LC對SAC患者的應用價值。

為保證PTGD的效果，我們有以下幾點體會：(1)圍術期PTGD需加強抗感染、支持治療和對癥處理。(2)以超聲顯示的膽囊腔最大橫徑處作為穿刺置管目標并確定皮膚穿刺點。穿刺時囑患者盡量減小呼吸幅度，快速經肝膽囊床穿刺進入膽囊內，并將引流管置入膽囊腔內3.0～5.0 cm，以防損傷肝臟和膽汁經穿刺通道滲入腹腔。(3)抽取膽汁后應常規行細菌培養和藥敏實驗。(4)妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止意外脫管、拔管。(5)PTGD期間應嚴密觀察患者的全身情況、腹部體征，以及引流膽汁的量和性質；定期復查超聲和行實驗室檢查。一旦患者全身情況、腹部體征、體溫和WBC計數明顯改善，膽囊壁水腫消退，即應實施LC[12]。

綜上所述，PTGD聯合LC治療SAC患者，可有效改善患者的應激反應指標水平，有利于優化LC的圍術期指標、降低并發癥發生率，以及促進患者術后康復，是一種安全、可行的治療方案。