急診腹腔鏡膽囊切除術改善急性結石性膽囊炎患者免疫功能及炎癥因子的效果分析

陳陽

河南蘭考縣中心醫院普外科 蘭考 475300

急性膽囊炎為臨床常見的急腹癥之一，其中95%的患者系由結石堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸、細菌侵襲感染造成，故又稱之為急性結石性膽囊炎[1]。由于急性結石性膽囊炎可引發急性胰腺炎[2]，而且部分膽囊癌患者最初是因“膽囊結石”就診和施術[3]，流行病學亦顯示70%膽囊癌患者與膽囊結石有關[4]。因此，一旦確診應實施手術治療，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創傷小、疼痛輕、并發癥少，以及患者術后恢復快等優勢，目前已成為治療膽囊結石的首選術式[5]。2020-01—2021-10我院普外科對78例急性結石性膽囊炎急診實施LC，有效改善了患者的免疫功能和炎癥反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-10在我院普外科接受急診LC治療的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料。男31例、女47例，年齡(53.78±10.68)歲(范圍：30～75歲)，BMI(22.28±3.08)kg/m2(范圍：19.12～26.57 kg/m2)。發病時間(14.08±6.12)h(范圍：4～32 h)。體溫(38.5±0.5)℃(范圍：37.8℃～39.2℃)。WBC計數(9.4±0.6)×109/L[范圍：(8.5～10.2)×109/L]。納入標準：(1)均依據臨床表現、術前超聲檢查、術后病理學檢查確診。(2)發病時間<48 h，無反復急性膽囊炎發作史，臨床資料完整。排除標準：(1)肝內外膽管結石、膽道惡性腫瘤。(2)有肝膽手術或上腹部重大手術史者。

1.2方法術前完善各項檢查，在靜脈點滴抗生素和對癥處理的同時，急診實施LC。氣管插管全麻，取頭高足低左傾仰臥位，常規消毒、鋪巾。沿臍緣做1 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，保持腹壓10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔對腹腔進行探討。劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入10 mm、5 mm Trocar作為主、輔助操作孔，置入手術器械。分離膽囊與周圍組織的粘連，在Calot 三角內分離出膽囊管、膽囊動脈和膽總管。分別夾閉膽囊管、膽囊動脈后切斷，殘端均應用絲線加強結扎。以電鉤逆行結合順行切除膽囊。電凝膽囊床上的滲血，生理鹽水沖洗術區。仔細檢查術區無出血和膽汁漏出后，將膽囊內由主操作孔取出裝入標本袋。排盡殘氣、撤出器械和腹腔鏡，縫閉腹壁各戳孔，結束手術。術后繼續靜脈點滴抗生素3 d。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后胃腸功能恢復時間、體溫恢復正常時間、WBC計數恢復正常時間、住院時間和并發癥。(2)分別于術前、術后第3天晨抽取患者的空腹外周靜脈血，采用流式細胞儀檢測患者的血清T淋巴細胞免疫功能水平： CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。采用酶聯免疫吸附法檢測患者的血清炎癥因子水平：C反應蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)。

2 結果

2.1圍術期指標水平本組手術時間(62.38±6.17)min(范圍：45～75 min)，術中出血量(44.48±4.76)mL(范圍：35～56 mL)，術后胃腸功能恢復時間(29.68±4.26)h(范圍：24～45 h)，術后體溫恢復正常時間(2.98±0.34)d (范圍：2.56～3.67 d)， WBC計數恢復正常時間(3.18±0.46)d (范圍：2.72～4.38 d)，術后住院時間(4.78±1.36)d (范圍：4.86～6.12 d)。本組僅發生觀察孔皮下滲血1例(1.28%)，經拆去縫線、敞開引流和更換敷料后愈合。未發生膽漏、出血、感染、粘連性腸梗阻等嚴重并發癥。

2.2手術前后血清T淋巴細胞免疫功能和炎癥因子水平術后第3天患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術前顯著升高，CRP、IL-6的水平均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后患者血清T淋巴細胞免疫功能和炎癥因子水平比較

3 討論

近年來，隨著我國居民飲食結構和習慣的改變，以及健康檢查的普及，膽囊結石等膽囊類疾病的發病率已超過20%[6-7]，其中大多數膽囊結石患者無特異癥狀。當結石阻塞膽囊管使膽汁滯留在膽囊內，致病菌逆行侵入膽囊造成感染時，可引發急性結石性膽囊炎；如此階段未采取措施解除膽囊管阻塞，會使病情逐漸加重，最終導致膽囊壞疽、穿孔，嚴重危及患者的生命安全[8]。對于急性結石性膽囊炎，可根據患者的年齡、病情，以及膽囊的功能、形態和局部情況選取相應的保膽手術，Ⅰ期膽囊穿刺置管引流、Ⅱ期膽囊切除術，以及急診膽囊切除術；傳統開腹手術雖然效果確切，但其創傷較大，易影響患者的免疫功能和炎癥反應，不利于患者術后恢復，目前已基本由腹腔鏡手術所取代[9-11]。

對急性結石性膽囊炎患者，原則上應爭取擇期實施LC。但基于發病>48 h，經非手術治療無效或病情惡化，或有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發重癥膽管炎、壞死性胰腺炎時再實施LC，不但極大增加了手術難度，而且提升了嚴重手術并發癥的風險[12]。而在膽囊炎早期階段，由于Calot三角區的水腫、粘連較輕，解剖結構尚清晰，膽囊壁與肝床容易分離，不會增加手術難度和并發癥發生風險[13]。本研究對發病<48 h，無反復急性膽囊炎發作史的急性結石性膽囊炎患者，經過術前準備后，在抗感染治療和對癥處理的同時，均順利成功完成了急診LC，無1例中轉開腹手術。僅發生觀察孔皮下滲血1例(1.28%)，經拆去縫線、敞開引流和更換敷料后愈合。未發生膽漏、出血、感染、粘連性腸梗阻等嚴重并發癥。而且術后第3天患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術前顯著升高，CRP、IL-6的水平均較術前顯著降低，差異均有統計學意義。亦表明了對急性結石性膽囊炎患者急診實施LC，可迅速改善患者的免疫功能和減輕炎癥反應，有利于優化圍術期指標和促進患者術后恢復[14]。

綜上所述，對于急性結石性膽囊炎患者，急診實施LC可優化圍術期指標、迅速改善患者的免疫功能和減輕炎癥反應。但需嚴格掌握手術適應證和把握好手術時機。