膝關節鏡輔助手術治療脛骨平臺骨折臨床效果觀察

許從彥

河南民權縣中醫院骨科 民權 476800

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)作為骨科常見的關節內創傷，往往伴有半月板、膝關節韌帶、軟組織或血管、神經損傷，極易導致關節功能障礙或關節僵直[1]。內固定手術通過骨刀撬撥復位塌陷的關節面及移位的骨塊，恢復關節面的平整和下肢正常的力線，并用鋼板、螺釘等材料堅強內固定維持關節的穩定性，以便早期進行功能鍛煉，最終恢復膝關節的正常功能，最大程度預防術后關節僵直、創傷性關節炎等并發癥風險。但切開復位內固定手術創傷大，且術后需要外固定制動，不利于患者術后早期康復[2]。近年來，隨著骨科微創技術日益發展，膝關節鏡輔助手術僅將關節囊切開即可復位、固定骨折，有助于改善治療效果和提高患者的生活質量[3-5]。本研究通過對80例行手術治療的TPF患者的臨床資料進行分析，以探討膝關節鏡輔助手術治療TPF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-05于我院骨科手術治療的80例TPF患者的臨床資料。納入標準 ：(1)符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[6]中TPF的診斷標準，且經X線、CT檢查確診。(2)均為閉合性骨折，受傷至接受手術時間≤2周，可耐受膝關節鏡輔助及切開固定手術。(3)無膝關節骨折病史、精神疾病史，以及存在影響康復的基礎疾病和神經、血管損傷的患者。排除標準：(1)肝、腎功能損傷嚴重或存在血液系統疾病的患者。(2)陳舊性或病理性骨折者。按不同手術方法分為關節鏡輔助手術組(關節鏡組)和切開復位內固定術組(對照組)，各40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前均完善尿常規、肝功能、腎功能、心電圖等相關檢查。對患肢進行正側位X攝片和CT檢查，并根據檢查的原始數據進行三維重建，評估患者的傷情。對損傷較重或膝關節組織條件較差者，進行常規跟骨牽引和抬高患肢、藥物消腫、預防深靜脈血栓形成等。術前常規禁食12 h，禁飲6 h。硬膜外聯合全麻，患者仰臥，常規消毒、鋪巾。對照組行切開復位內固定術：患肢放置止血帶，依據影像學檢查結果取正中、前外側或前內側切口，長80～120 mm。打開關節囊，沿骨膜下剝離，暴露骨折處。完成關節腔內碎片、積血清理，并屈伸膝關節仔細檢查關節內的半月板、交叉韌帶和側副韌帶是否有損傷。有損傷者在固定完成后根據情況進一步處理。移位或塌陷不明顯時，用骨刀復位關節面；移位或塌陷明顯時，在塌陷下方8～10 mm的骨皮質處開孔，與塌陷部對應處用骨膜剝離器連同軟骨下骨一起將塌陷關節面抬起至正常水平。注意確保脛骨軸線正常，復位骨折端使關節面平整。C型臂X線機透視下觀察復位良好后，克氏針臨時固定，實施自體骨移植，解剖鋼板鉆孔固定。放置引流管、縫合切口。關節鏡組行膝關節鏡輔助手術：連接、調試關節鏡器械(杭州南宇醫療器械有限公司，GJ-2型)。取患膝關節間隙、髕韌帶內外側做長約10 mm切口，分離至關節腔。彎曲膝關節至90 °，將關節鏡插入，依序探查髕上囊、內側溝、外側溝、股骨關節面、前后交叉韌帶，以及內、外側半月板和脛骨平臺關節面。對關節腔內碎片、積血進行沖洗。依據鏡下檢查結果取內側或外側 50 mm切口，沿骨膜下剝離。距平臺關節面40 mm處開骨窗(大小15 mm×15 mm)。關節鏡下復位滿意后，克氏針臨時固定，實施自體骨移植，解剖鋼板鉆孔固定，放置引流管，縫合切口。2組術后均對患肢行彈力繃帶加壓包扎3 d。酌情采用石膏或支具外固定。常規進行預防感染、補液、營養支持等治療。抬高患肢，進行踝泵功能鍛煉，以減輕局部水腫和預防下肢靜脈血栓形成。術后第3天逐步增加膝關節運動強度，3個月后可根據骨折愈合情況進行負重鍛煉。術后隨訪6個月。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期指標：術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間。(2)術后6個月內的并發癥：創傷性關節炎(關節囊腫脹，X線檢查可見關節間隙變窄、軟骨下骨硬化、關節邊緣骨質增生)、延遲愈合(愈合時間>4個月，X線顯示骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無骨硬化表現)、切口感染、膝關節僵直(膝關節屈曲畸形及伸直功能障礙)。(3)末次隨訪采用美國特種外科醫院膝關節評分系統(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[7]評估患者膝關節功能：包括功能、疼痛、活動度、穩定性等方面，總分100分。85～100分表示優，70～84分表示良，60～69分表示可，<60分表示差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1圍術期指標關節鏡組的術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間均少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2并發癥隨訪6個月期間，關節鏡組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較[ n(%)]

2.3HSS評分和膝關節功能術后6個月時，關節鏡組患者的HSS評分和膝關節優良率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的HSS評分和膝關節功能優良率比較

3 討論

TPF由砸擊、交通事故等間接暴力或直接暴力所致，發生骨折時，可出現膝部腫脹、疼痛、不能負重，以及活動障礙等癥狀。恢復膝關節力線及關節面平整，盡可能恢復膝關節功能為臨床治療TPF的重點。傳統切開復位內固定術的切口較長，需廣泛剝離周圍軟組織。不但創傷較大、平臺表面暴露不充分、定位不夠精確影響手術效果，而且術后易引發切口感染、瘢痕粘連等并發癥，不利于患者早期進行功能鍛煉而延長術后恢復時間[8]。膝關節鏡輔助手術屬于微創手術，其利用膝關節鏡的放大效能，可全面、清晰暴露骨折端狀況。術者可在直視下對膝關節腔內的細微變化進行探查，并對其內的受損組織、碎片、積血實施準確、徹底清理與修復，對關節周圍組織和血運的干擾小，有利于保障關節面平整，提升復位效果，加快組織愈合，促進膝關節功能恢復[9-10]。

本研究通過病例對照分析，比較了關節鏡輔助手術和切開復位內固定術治療TPF的臨床效果。結果顯示，關節鏡組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間均少(短)于對照組，隨訪6個月期間的并發癥發生率低于對照組，末次隨訪時的膝關節HSS評分和功能優良率均高于對照組。以上差異均有統計學意義。與王攀等[11]的研究結果基本一致。其原因主要在于：(1)先通過一個小切口置入關節鏡對關節腔內的半月板、滑膜等結構進行探查，同時對其中的碎片、損傷軟骨、半月板進行清理、修復。擴大了手術操作空間，提升了術野的清晰度，故有利于手術的順利進行和術后膝關節功能的恢復。切開復位內固定雖也有較好的術野，但手術切口較長，術中需廣泛剝離骨折斷端兩側的軟組織，不但延長了手術操作時間，增加術中出血量，加重了脛骨近端組織的損傷，而且影響了組織的血運，故不利于術后患者康復和膝關節功能恢復。(2)通過一個小切口應用膝關節鏡在相對密閉的關節腔內徹底清理骨碎片及凝固血塊，可保持無菌環境、防止關節軟組織的長時間暴露，故可減少感染等并發癥的發生風險，利于術后膝關節功能恢復[12]。實施膝關節鏡輔助手術時需注意：術前應依據影像學檢查結果，對骨折移位的方向、程度進行準確判定，并與術中鏡檢結果結合，選擇內固定的切口位置；術中需實施平衡加壓，以避免較大壓力所導致的塌陷或移位。

綜上所述，膝關節鏡輔助手術治療TPF，具有術中出血量少、手術時間短、并發癥發生率低，以及術后恢復快、膝關節HSS評分和功能優良率高等優勢，是一種安全、可行的手術方式。