宮腔鏡下宮腔粘連分離術后聯合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果觀察

王文娟

河南郟縣第二人民醫院婦產科 郟縣 467100

宮腔粘連主要由手術創傷、感染等多種因素引起子宮內膜基底層嚴重受損，引發內膜功能層部分或完全缺失，子宮內膜異常修復，導致宮腔內或宮頸管瘢痕或粘連帶形成，是子宮形態失常的一種病變。可引起月經不調、不孕、反復流產等，嚴重影響育齡期女性的生殖生理功能[1-2]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(transcervical resection of adhesion, TCRA)是治療宮腔粘連的首選術式。但手術創面愈合過程中常形成纖維性瘢痕，引起再次宮腔粘連的風險。因此做好預防TCRA術后再粘連是提高宮腔粘連臨床療效的重要措施。研究顯示，術后采用雌激素輔助干預能夠有效降低術后粘連的發生風險，但對于應用劑量及途徑等方面尚未達成共識[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討TCRA后聯合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果，以期為臨床預防中重度宮腔粘連TCRA術后再粘連提供一定依據。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-01于我院行TCRA的中重度宮腔粘連患者的臨床資料。納入標準:(1)經宮腔鏡及病理學檢查確診為中重度宮腔粘連。(2)臨床及病歷資料齊全者。排除標準：(1)伴有高血壓等全身基礎疾病及惡性腫瘤患者。(2)嚴重子宮發育畸形者。(3)存在宮腔鏡手術禁忌證或對治療藥物過敏者。研究共納入符合標準的患者76例，根據術后應用雌激素的不同劑量分為2組，每組38例。患者均簽署知情同意書。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 TCRA 術前晚在陰道后穹窿處放置米索前列醇以擴張宮頸。2組患者均由同一位高年資婦科醫師實施手術，宮腔鏡設備及設置數據等均保持一致。全麻下取膀胱截石位。灌流液選用0.9%氯化鈉液，采用等離子電切鏡環切開粘連組織，去除病變組織，完全恢復宮腔的解剖結構(雙側宮角及雙側輸卵管開口可見)。術后放置Foley雙腔導尿管或COOK球囊，球囊內注液3～5 mL,留置時間5～7 d。常規應用抗生素 3 d預防感染。

1.2.2 雌激素用藥方法 2組均于術后當天開始服用戊酸雌二醇(國藥準字H42021397，華中藥業股份有限公司)。對照組的劑量為4 mg/d，觀察組的劑量為8 mg/d，連續服用21 d (第2、3個月經周期從月經第5天開始服用)。服用戊酸雌二醇的第12天開始口服黃體酮膠囊(國藥準字H20041902，浙江仙琚制藥股份有限公司)100 mg，2次/d，共10 d。共治療3個月經周期。

1.3觀察指標及效果評價(1)所有患者均于術后1～3個月進行宮腔鏡檢查。記錄術后3個月時患者的子宮內膜厚度，統計宮腔再粘連發生率、月經改善率，評價治療效果。臨床療效評價標準[4]：月經周期恢復正常范圍內，經宮腔鏡檢查顯示宮腔形態恢復正常，為治愈。月經周期明顯改善，宮腔鏡檢查顯示宮腔形態亦較術前顯著改善，為有效。月經周期無改善甚至加重，宮腔鏡檢查顯示宮腔形態無變化，為無效。總有效率=(治愈+有效)例數/總例數×100%。(2)隨訪期間的不良反應。

2 結果

2.1子宮內膜厚度、宮腔再粘連發生率、月經改善率2 組患者術前子宮內膜厚度差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時2 組患者子宮內膜厚度均較術前顯著增加,且觀察組患者的子宮內膜厚度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的宮腔再粘連發生率低于對照組，月經改善率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2組患者子宮內膜厚度、宮腔再粘連發生率和月經改善率比較

2.2治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。2組患者治療期間均未出現肝腎功能異常等嚴重不良反應。

表3 2組治療效果比較

3 討論

中重度宮腔粘連患者的子宮內膜纖維化程度較為嚴重，子宮肌層收縮受到嚴重抑制。宮腔鏡是臨床診斷和治療宮腔粘連的“金標準”[4]。但由于手術創面大,增加了術后再粘連的發生風險。雖然術后再粘連TCRA仍是有效的治療手段，但勢必會給患者造成再次手術的痛苦和加重其經濟負擔。因此，如何防控TCRA后再粘連已成為臨床研究的重要課題之一。研究報道，術后應用雌激素是影響TCRA療效的獨立因素，其原因是通過該藥物能夠增加殘存內膜細胞的增殖能力，促進內膜上皮化，促進無正常子宮內膜組織覆蓋的基底層組織得到良好修復[5]。目前臨床對具體應用雌激素的方案仍無統一認識，尤其在干預劑量的選擇范圍爭議較大。但有研究發現，大劑量(8 mg/d)的雌激素對重度宮腔粘連患者子宮內膜創傷后的形態學和功能修復具有意義[6]。基于此，我們通過病例對照分析，初步探討了TCRA后聯合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果。結果顯示，與TCRA后聯合予戊酸雌二醇4 mg/d 比較，應用 8 mg/d劑量具有子宮內膜厚度大，宮腔再粘連發生率低，月經改善率和治療總有效率高等優勢。而且在術后治療期間均未出現肝腎功能異常等嚴重不良反應。充分表明了適當增加雌激素的劑量，一方面能夠促進子宮內膜的增生，同時亦可抑制子宮內膜向分泌期轉化，維持子宮內膜處于增殖期而保持與雌激素受體 (estrogenreceptor，ER)的高表達，從而達到促進子宮內膜生長、預防宮腔再粘連的發生[7]。

本研究的不足是樣本量少，隨訪時間不長，亦未進行其他藥物及經皮用藥途徑等分組研究。今后仍需進一步開展和完善多中心、大樣本等研究。同時應加強女性生殖健康等針對性健康教育[8]，從而為臨床預防和降低TCRA后再粘連的發生率提供更為客觀的依據。

綜上所述，與TCRA后聯合戊酸雌二醇4 mg/d治療比較， 采用8 mg/d的劑量可顯著增加子宮內膜厚度、降低宮腔再粘連發生率，有利于提升月經改善率和治療總有效率，而且不會發生肝腎功能異常等嚴重不良反應。