距下關節融合板的設計及臨床應用

王亞鵬, 付炳金, 孫廣超, 尹 剛, 杜 瑞, 鄧明明, 朱曉東

(濱州醫學院附屬醫院 足踝外科, 山東 濱州, 256603)

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 其中約75%為關節內骨折。目前，對于涉及距下關節的關節內跟骨骨折，多數學者[1-2]主張保留距下關節。但是，部分高度粉碎性SandersⅣ型跟骨骨折的骨折塊較小，難以恢復骨折跟骨的關節一致性、高度和形態，通常會出現距下關節后足功能不良，需要進行距下關節融合[3-6]。本團隊對臨床常用的跟骨骨折內固定器材的優缺點進行分析，研制出一種全新的治療跟骨骨折的內固定器材——距下關節融合板(商品名: 跟距關節加壓融合跟骨鎖定板)。本研究采用距下關節融合板治療50例需要一期融合距下關節的跟骨骨折患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月采用距下關節融合板治療的需要一期融合距下關節的SandersⅣ型跟骨骨折患者50例作為研究對象。納入標準: ① SandersⅣ型閉合性新鮮跟骨骨折患者; ② 20～80歲患者。排除標準: ① 開放性、陳舊性或病理性跟骨骨折患者; ② 合并其他部位骨折者; ③ 患足術前合并疾病或嚴重畸形影響功能評定者。50例患者中，男37例，女13例; 左足19例，右足31例; 年齡31～65歲，平均44.4歲; 高處墜落傷38例，車禍傷12例。本研究經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 距下關節融合板的設計及應用原理

距下關節融合板是在改良鎖定跟骨接骨板的基礎上附加延伸至跟骨外下方的異形接骨板，該板包含鎖定系統與加壓融合系統2個部分。主體部分設計為鎖定系統，通過接骨板骨板上的鎖定孔固定跟骨，能夠有效固定跟骨主體骨折塊，維持跟骨解剖形態; 加壓融合系統為該接骨板后下方帶有2個傾斜的加壓融合孔，與接骨板主體部分通過彎曲的金屬臂連接，該孔由跟骨外側旋轉至跖側可貼合于跟骨后距關節面區域，通過加壓融合孔融合距下關節，見圖1、圖2。該鋼板可實現2種用途，故命名為“跟距關節加壓融合跟骨鎖定板”。

圖1 距下關節融合板設計草圖(大博醫療科技股份有限公司提供)

圖2 距下關節融合板及其固定跟骨骨折示意圖

1.3 術前處理

患者入院當日，冷敷患足，抬高患肢，接受消腫止痛對癥處理; 攝患側跟骨側軸位片，行跟骨CT掃描，明確骨折粉碎程度、距下關節受累情況; 糖尿病患者血糖水平控制在10.0 mmol/L以內，高血壓病患者血壓控制在收縮壓160 mmHg、舒張壓90 mmHg以下，術前完善B超檢查，明確有無下肢血栓形成。

1.4 手術方法

采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取側臥位，患肢在上方。采用外側入路，做改良“L”形切口，切開皮膚及皮下筋膜至骨膜層，在骨膜下銳性剝離，顯露跟骨外側壁及距下關節; 在跟骨跖側將跖筋膜與足底肌肉向下方分離，將跖筋膜分離至起點處，切斷部分跖筋膜，顯露跟骨外側面后下方的小斜面。注意保持跟腱腱周膜與腓骨肌腱腱鞘完整性，減少肌腱粘連導致的后足功能異常及疼痛; 注意保護腓腸神經，減少神經損傷引起的感覺異常。向距骨及骰骨打入2枚2.0 mm克氏針靜態掀開皮瓣，每隔30 min旋轉1次克氏針。清理距下關節軟骨至軟骨下骨，于軟骨下骨均勻鉆孔。通過雙向撐開器牽拉復位，輔助撬撥復位，恢復跟骨高度、長度和整體形態，以多枚克氏針臨時固定。拍攝跟骨側軸位片，評估復位效果良好，于距下關節間隙內植骨，選取適當型號接骨板，通過多枚鎖定螺釘及接骨板鎖定孔固定跟骨。通過接骨板加壓融合孔打入2枚克氏針，方向由足底向前向內，由跟骨向距骨，拍攝患肢跟骨側軸位片及踝關節正位片，判斷克氏針位置，沿克氏針擰入2枚半螺紋空心螺釘，加壓融合距下關節。再次拍攝患肢跟骨側軸位片及踝關節正位片，評估復位情況及螺釘、鋼板固定情況。放松止血帶，仔細止血，以大量生理鹽水沖洗，放置低位引流管，逐層關閉切口，用無菌敷料均勻覆蓋患足，以彈力繃帶由遠及近輕度加壓包扎。

1.5 術后處理

手術后冷敷24 h,以彈力繃帶持續加壓包扎，抬高患肢30～45°, 行消腫治療; 手術后第2天拔除引流管，開始踝關節及足趾被動活動; 手術后第14天拆線，開始踝關節的主動活動; 根據復查實際情況，手術后6～8周拄雙拐，開始不完全負重行走，手術后8～14周棄拐，開始完全負重行走。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 手術結果

50例患者均順利完成手術，手術時間37～72 min, 平均(48.04±9.32) min, 術中出血量90～140 mL, 平均(106.00±12.04) mL, 術中均未出現重要血管、神經損傷。

2.2 隨訪結果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～21個月，平均(16.36±2.24)個月; 末次隨訪時, 50例患者均獲得骨性愈合，骨性愈合時間為8～12周，平均(9.52±1.25)周; 末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評估術后功能，結果為優9足(90～100分)、良39足(75～<90分)、可2足(50～<75分)，優良率為96.00%, 平均AOFAS踝-后足評分為(83.78±5.61)分。3例患者術后出現切口皮緣壞死，經過多次換藥后切口愈合。

2.3 影像學指標評估結果

術后、末次隨訪時，患者Bolher角、Gissane角均大于術前，差異有統計學意義(P<0.001); 術后，患者Bolher角、Gissane角與末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P=0.372、0.140), 見表1。

表1 150例患者不同時點影像學指標比較 °

2.4 典型病例

患者男性, 46歲，術前被診斷為SandersⅣ型右跟骨骨折，手術方式為右跟骨骨折切開復位內固定加距下關節融合術，其手術前后影像學檢查結果及手術過程見圖2。

A: 術前右足CT橫斷位圖像; B: 術前右足CT冠狀位圖像; C: 術前右足CT矢狀位圖像; D: 術中通過鎖定孔固定跟骨; E: 術中通過加壓融合孔打入2枚克氏針定位; F: 術中沿克氏針擰入2枚半螺紋空心螺釘,加壓融合距下關節; G: 末次隨訪時跟骨側位片; H: 末次隨訪時跟骨軸位片。圖2 典型病例的影像學檢查結果及手術過程圖

3 討 論

跟骨及跟骨周圍解剖結構復雜，軟組織覆蓋條件差，導致跟骨骨折治療難度大[6-8]。跟骨骨折后，早期手術恢復跟骨正常解剖結構及跟骨關節面平整性，對于改善跟骨骨折的臨床療效具有重要意義[9]。目前，SandersⅠ型跟骨骨折多數采取保守治療, SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折多數采取跟骨骨折切開復位內固定術治療，可取得良好的臨床療效[10-13]。在SandersⅣ型跟骨骨折中，如關節面碎片超過4塊并伴有塌陷，關節面軟骨剝脫>2 cm2, 或帶有關節面的骨折塊較小，無法有效固定，以至于無法通過單純跟骨骨折切開復位內固定術實現有效復位及固定時[14-15], 由于關節面無法達到良好復位，或缺乏堅強內固定出現關節面再塌陷，將導致距下關節創傷性關節炎及疼痛的發生率增高，進而使再次手術行距下關節融合的概率增大[16-17]。CSIZY M等[18]報道, Sanders Ⅳ型跟骨骨折二次手術行距下關節融合的概率是Sanders Ⅱ型跟骨骨折的5.5倍，產生的費用及誤工時間是單次手術的2倍。目前，對于粉碎及移位嚴重的跟骨骨折患者，尤其是從事重體力勞動的患者，多數學者[16, 19]主張一期行跟骨骨折切開復位內固定術加距下關節融合術。

對于需要一期進行距下關節融合的跟骨骨折，臨床通常使用跟骨鎖定板固定跟骨[20-22], 并使用克氏針或拉力螺釘融合跟距關節。跟骨鎖定板可以完成跟骨主體骨折塊的固定，維持跟骨整體穩定性，但不具備融合距下關節的作用。克氏針或拉力螺釘可以完成跟距關節的固定，但存在很多弊端: ① 需輔助行足底切口，加重了足底軟組織尤其是脂肪墊的損傷，從而導致足底疼痛; ② 進針點及進針方向不容易把握，要求手術醫師具備豐富的手術經驗[23], 并需反復透視，增加了手術難度; ③ 對于部分SandersⅣ型跟骨骨折而言，因跟骨粉碎，底部缺少主力骨折塊，無論使用克氏針還是拉力螺釘，都很難實現跟距關節的有效固定，固定不牢固; ④ 克氏針雖有固定作用，但無加壓作用[24], 導致距下關節骨性愈合時間延長，且易出現距下關節不愈合; ⑤ 克氏針尾端裸露，既容易引起感染，又不利于早期負重活動[25], 影響功能恢復; ⑥ 拉力螺釘是比較理想的跟距關節內固定材料，但對于底部缺少主力骨折塊的跟骨骨折而言，擰入拉力螺釘時，拉力螺釘的加壓作用容易導致跟骨壓縮，使跟骨高度丟失[22]。焦振清等[26]使用多臂跟骨鋼板治療16例Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者，即通過多臂跟骨鋼板同時固定跟骨及跟距關節。本團隊認為，此類鋼板需要跨關節固定，軟組織剝離范圍廣，無法有效固定跟骨主體骨折塊，臨床應用價值有待商榷。鑒于此，本團隊對臨床常用的跟骨骨折內固定器材進行分析，與大博醫療科技股份有限公司合作，研制出了一種新型的距下關節融合板。

距下關節融合板的設計理念: ① 該接骨板外形上遵循解剖學設計理念，與跟骨外側壁解剖形態相似，使接骨板與跟骨外側壁之間貼合更緊密，固定更牢固。② 該接骨板包含鎖定系統與加壓融合系統2個部分，主體部分設計為鎖定系統，符合復雜跟骨骨折的固定理念，能夠有效固定跟骨主體骨折塊，維持跟骨解剖形態，接骨板后下方帶有2個加壓融合孔，與接骨板主體部分通過彎曲的金屬臂連接，由跟骨外側旋轉至跖側，可通過直徑6.0 mm或6.5 mm半螺紋空心螺釘完成加壓融合距下關節的作用，實現了2種用途，故命名為“跟距關節加壓融合跟骨鎖定板”。相較于克氏針及螺釘融合距下關節，該接骨板具有以下優勢: ① 采用跟骨外側改良“L”形切口，無需行輔助足底切口，足底軟組織剝離少，避免了使用克氏針或拉力螺釘對足底脂肪墊的破壞，可減輕手術所致足底疼痛; ② 該接骨板外形遵循解剖學設計理念，與跟骨貼合緊密，其環形結構可包裹式固定粉碎的外側壁，有利于跟骨復位，固定牢固，按照釘孔方向依次擰入螺釘，即可完成跟骨及跟距關節的固定，減少手術時間及透視次數，操作簡單; ③ 使用直徑6.5 mm拉力螺釘通過接骨板后下方的加壓融合孔固定跟骨與距骨，實現跨鋼板固定距下關節，對接骨板與跟骨及距骨同時加壓，對于底部缺少主力骨折塊的跟骨骨折，可有效預防加壓過程中跟骨壓縮和跟骨高度丟失; ④ 隨訪發現，在早期負重行走的前提下，骨性愈合時間平均為(9.52±1.25)周，術后Bolher角、Gissane角無明顯改變，進一步證實距下關節融合板對于固定及維持跟骨與距下關節具有滿意效果; ⑤ 取出內固定時，螺釘及接骨板顯露簡單，取出順利，減少了二次損傷，有助于患者早期康復和改善生活質量。

本研究中, 2例患者(2足)跟骨高度明顯下降且伴有跟骨內翻明顯畸形，手術醫師術中通過加大內側植入骨量和對外側距下關節進行更多的清理以緩解跟骨內翻傾向，但術后透視可見跟骨力線仍有輕度內翻傾向，末次隨訪時患者AOFAS踝-后足評分結果為可。分析原因，這可能與術中撐開器的位置相關，撐開器放置于外側，導致距下關節撐開不均勻，加大內側植入的骨量以及對外側距下關節面的清理仍不能完全糾正內翻，造成患者仍伴有疼痛，且部分功能受限。因此，對于跟骨下降明顯以及伴有嚴重內翻的患者，本研究建議通過內側放置撐開器來糾正內翻傾向。本研究中, 3例患者術后切口部分皮緣出現壞死，考慮與術中反復牽拉有關，經多次換藥后切口愈合。

綜上所述，距下關節融合板包含鎖定系統與加壓融合系統，設計合理，可以提供堅強、牢固的固定，術中骨折復位滿意，手術操作簡單，是治療需要一期融合距下關節的SandersⅣ型跟骨骨折的理想內固定材料。但本研究尚有不足之處，例如患者數量較少，隨訪時間較短，無中遠期療效隨訪數據，未來還需開展大樣本量研究并長期隨訪進一步證實。