初診2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

謝云亮, 鄧琳玲, 師 柔, 李 玉, 楊 旸, 張小娜, 李 樞

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 廣東 惠州, 516001)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～75%[1-2], 是2型糖尿病(T2DM)患者致殘的主要原因。DPN的典型癥狀包括疼痛、麻木、感覺異常等，但多達(dá)50%的DPN患者起病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀，容易漏診[3]。既往關(guān)于DPN危險(xiǎn)因素的研究大多以病程較長的糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)初診T2DM患者合并DPN的危險(xiǎn)因素則研究較少。本研究分析了廣東惠州地區(qū)初診T2DM患者合并DPN的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為該地區(qū)DPN的預(yù)防和早期診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月于廣東省惠州市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院治療的84例初診T2DM患者作為研究對(duì)象，男52例、女32例，年齡18～75歲，病程1～12個(gè)月，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往已確診并治療的糖尿病患者; ② 其他類型糖尿病患者; ③ 合并糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征、低血糖昏迷)者; ④ 有大血管并發(fā)癥(1年內(nèi)急性腦血管意外、急性冠脈綜合征、下肢血管介入術(shù))者; ⑤ 存在嚴(yán)重感染者; ⑥ 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平超過正常上限2.5倍者，總膽紅素水平超過正常上限1.5倍者; ⑦ 估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<50 mL/(min·1.73 m2)者; ⑧ 有精神障礙者; ⑨ 惡性腫瘤患者; ⑩ 酗酒者。依據(jù)有無DPN將患者分為DPN組51例(男33例，女18例)和對(duì)照組33例(男19例，女14例)。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 有明確糖尿病病史; ② 確診糖尿病時(shí)或確診后出現(xiàn)神經(jīng)病變; ③ 出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺異常等神經(jīng)病變癥狀, 5項(xiàng)檢查(踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)中任意1項(xiàng)異常; 若無臨床癥狀, 5項(xiàng)檢查中任意2項(xiàng)異常也可診斷; ④ 除外其他原因所致神經(jīng)病變[1]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 收集所有研究對(duì)象的一般資料，包括姓名、年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、病程、身高、起病前體質(zhì)量、起病前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時(shí)體質(zhì)量、入院時(shí)BMI和血壓等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測: 檢測患者的生化指標(biāo)水平，包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、入院隨機(jī)血糖、空腹血糖(FPG)、空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2 hCP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、24 h尿蛋白、尿白蛋白與肌酐比值(UACR)、尿酸(UA)、ALT、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)和血紅蛋白(Hb)。

1.2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定: 應(yīng)用Nicolet EDX肌電圖誘發(fā)電位儀檢測患者雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 DPN患病情況

84例初診T2DM患者中，合并DPN者51例，無DPN者33例。初診T2DM患者的DPN患病率為60.71%(51/84), 男性的DPN患病率63.46%(33/52), 女性的DPN患病率為56.25%(18/32)。

2.2 肌電圖、足部震動(dòng)閾值比較

DPN組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MNCV和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SNCV均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。DPN組的足部震動(dòng)閾值為(15.72±6.79) V, 高于對(duì)照組的(8.20±2.94) V, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 m/s

2.3 吸煙、飲酒情況比較

DPN組吸煙率為43.14%(22/51), 高于對(duì)照組吸煙率18.18%(6/33), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.60,P=0.018)。DPN組飲酒率為11.76%(6/51), NDPN組飲酒率為6.06%(2/33), 2組飲酒率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24,P=0.625)。

2.4 一般資料和生化指標(biāo)水平比較

DPN組患者年齡、HbA1c水平、體質(zhì)量下降速度高于對(duì)照組，入院時(shí)體質(zhì)量、入院時(shí)BMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者起病前體質(zhì)量、起病前BMI、身高、病程、血壓、血糖、FCP、2 hCP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Cr、24 h尿蛋白、UACR、UA、ALT、FIB、WBC、PLT及Hb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料和生化指標(biāo)水平比較

2.5 年齡、HbA1c、體質(zhì)量、吸煙與DPN的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果提示，DPN與年齡、HbA1c、體質(zhì)量下降速度、吸煙均呈顯著正相關(guān)(P<0.05), 見表3。

表3 年齡、HbA1c、體質(zhì)量、吸煙與DPN的相關(guān)性分析

2.6 初診T2DM患者并發(fā)DPN的多因素非條件Logistic回歸分析

以DPN為因變量，以年齡、HbA1c、體質(zhì)量下降速度、入院時(shí)體質(zhì)量、入院時(shí)BMI、吸煙為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，年齡大、HbA1c水平高、體質(zhì)量下降速度快是初診T2DM患者并發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表4。

表4 初診T2DM患者并發(fā)DPN危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

DPN通常表現(xiàn)為疼痛、麻木、感覺異常等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致足部潰瘍和截肢，大大降低患者的生活質(zhì)量[4-5]。相關(guān)研究[6]報(bào)道，全球糖尿病醫(yī)療總支出為6 730億美元，相當(dāng)于總醫(yī)療支出的12%, 其中很大一部分是用于DPN治療。DPN的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與高血糖、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、胰島素信號(hào)通路異常、血管功能障礙等綜合因素有關(guān)[1]。目前, DPN尚無特效藥，治療方案主要是控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等對(duì)癥支持治療，但效果欠佳。因此，識(shí)別初診T2DM患者并發(fā)DPN的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防DPN的發(fā)生和發(fā)展具有重大意義。

《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出, DPN的患病率為50%～75%。本研究中，初診T2DM患者的DPN患病率為60.71%, 其中男性的DPN患病率為63.46%, 女性的DPN患病率為56.25%, 與賴璐華等[7]研究結(jié)果相近。DPN患者早期可無任何臨床癥狀，但在出現(xiàn)臨床癥狀前即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和足部震動(dòng)覺閾值升高，故神經(jīng)肌電圖及足部震動(dòng)覺閾值檢查可大大提高早期DPN的檢出率[5, 8-9]。本研究結(jié)果顯示, DPN組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MNCV和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SNCV均低于對(duì)照組，足部震動(dòng)閾值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

不同國家和地區(qū)關(guān)于DPN危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果存在著差異。LIU X X等[10]在一篇納入16項(xiàng)研究的Meta分析中指出，年齡大、病程長、HbA1c水平高及眼底改變是糖尿病患者并發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素; LI L等[11]對(duì)廣東地區(qū)肥胖或超重T2DM患者DPN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，指出危險(xiǎn)因素為年齡大、HbA1c水平高和病程長; KIANI J等[12]指出，伊朗T2DM患者的足潰瘍史、年齡、病程、體質(zhì)量、文化程度、性別均與DPN顯著相關(guān)。以上研究均以長病程糖尿病患者為研究對(duì)象，印度學(xué)者GILL H K等[13]在一項(xiàng)前瞻性研究中指出，年齡大、病程長是初診T2DM患者并發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，年齡大、HbA1c水平高、體質(zhì)量下降速度快是初診T2DM患者并發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，糖尿病患者神經(jīng)密度逐漸減小，尤其是小神經(jīng)纖維及表皮內(nèi)神經(jīng)纖維。糖尿病及其微血管病變均有一定增齡效應(yīng)，隨著年齡的增長，血糖對(duì)DPN發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)作用增強(qiáng)。HbA1c可反映2～3個(gè)月的平均血糖, HbA1c水平升高提示機(jī)體長期處于高糖環(huán)境中，而長期高血糖可通過引起多元醇代謝增強(qiáng)、提高晚期糖基化終末產(chǎn)物水平、增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)和引起細(xì)胞因子分泌紊亂等，導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能受損[15]。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，DPN早期患者血糖水平理想可使喪失功能的神經(jīng)纖維再生，恢復(fù)部分神經(jīng)功能。本研究中, DPN組患者HbA1c水平顯著高于對(duì)照組，但2組患者的FPG、入院隨機(jī)血糖均無顯著差異，考慮與患者入院前在門診就診時(shí)已進(jìn)行藥物治療有關(guān)。體質(zhì)量下降為糖尿病患者的典型癥狀，血糖越高則體質(zhì)量下降越快。相關(guān)研究[17]報(bào)道，消瘦的T2DM患者胰島素分泌功能相較于肥胖的T2DM患者更差，早期應(yīng)用胰島素控制體質(zhì)量可穩(wěn)定血糖水平，解除高糖毒性，延緩糖尿病進(jìn)程，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生率。NAKANISHI S等[18]報(bào)道，DPN嚴(yán)重程度會(huì)影響超重糖尿病患者住院期間的減重速度，但其中機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn), DPN組患者入院時(shí)體質(zhì)量、BMI均顯著低于對(duì)照組，且體質(zhì)量下降速度快是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究為單中心研究，樣本量偏少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。既往有研究提示吸煙為DPN的危險(xiǎn)因素，本研究中DPN組患者吸煙率顯著高于對(duì)照組，但多因素Logistic回歸分析顯示吸煙并非DPN的危險(xiǎn)因素，這可能與樣本量小相關(guān)，未來還應(yīng)開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，廣東惠州地區(qū)初診T2DM患者的DPN患病率較高，且年齡、HbA1c、體質(zhì)量下降速度、吸煙均與DPN呈正相關(guān)。年齡大、HbA1c水平高、體質(zhì)量下降速度快均為初診T2DM患者并發(fā)DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故對(duì)于初診時(shí)年齡較大、HbA1c水平較高、體質(zhì)量下降較快的T2DM患者應(yīng)盡早篩查DPN，以盡快控制血糖，解除糖毒性，延緩DPN的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。