長期住院精神分裂癥患者戒煙管理的跨理論模型研究

葛網平, 戴 萍

(江蘇省揚州五臺山醫院 康復科, 江蘇 揚州, 225003)

精神病患者對煙草的依賴程度遠高于正常人群[1], 若強制戒煙，患者易出現較大的情緒波動，焦慮、抑郁情緒明顯(表現為坐立不安、心煩易怒等癥狀)[2], 甚至加重病情[3]。這無疑增加了病房管理的難度和不安全因素，故臨床人員對于精神病患者是否強制戒煙持謹慎態度[5]。煙齡越長、日吸煙量越大，吸煙者越難戒煙，這可能與尼古丁依賴有關[4]。既往僅依賴傳統健康宣教方式控煙或戒煙的效果不太理想，故探尋安全而有效的控煙、戒煙措施具有重要的臨床意義。跨理論模型[6]是一種有目的的行為改變模型，其將行為變化劃分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段，針對不同階段的患者制訂相應干預措施，有助于促使個體采取行動及延續行動，是改變個體不良行為的有效方法。認知行為干預[7]是以動機訪談形式給予患者有目的、有組織、系統、科學的專業指導，強調個體差異，充分體現“以人為本”理念，從生物、心理、社會、文化等方面進行系統化的個體干預，可改變患者不良行為模式和生活習慣，逐步建立新的正確應對模式和行為方式。為了引導長期住院精神分裂癥患者安全而有效地控煙直至戒煙，本研究將跨理論模式結合認知行為干預應用于戒煙管理中，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年6—9月揚州五臺山醫院康復科2個男性病區(五病區、六病區)各40例長期住院且吸煙的精神分裂癥患者作為研究對象，并將五病區患者納入對照組，六病區患者納入觀察組。納入標準: ① 符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中精神分裂癥的診斷標準者; ② 病情穩定，簡明精神病評定量表評分≤30分[8]，具備較好的語言溝通能力者; ③ 精神疾病病程≥10年，住院時間≥2年，煙齡≥2年者; ④ 對本研究知情同意者。排除標準: ① 腦器質性疾病患者; ② 合并嚴重軀體疾病者; ③ 不合作或無法有效交流者。脫落標準: 干預過程中出院者。本研究無脫落現象。對照組患者平均年齡(52.18±6.16)歲，平均病程(30.15±6.55)年，平均住院時間(16.82±4.18)年，平均煙齡(17.50±1.56)年，平均日吸煙量(12.20±6.35)支，平均受教育年限(8.20±2.87)年; 觀察組患者平均年齡(52.95±6.52)歲，平均病程(29.48±6.70)年，平均住院時間(17.62±3.26)年，平均煙齡(18.21±0.87)年，平均日吸煙量(11.97±7.12)支，平均受教育年限(7.90±3.36)年。2組患者病程、住院時間、年齡、煙齡、日平均吸煙量和文化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 對照組干預方法

對照組采用常規戒煙管理措施干預3個月: ① 通過張貼海報、組織講座、播放視頻等方式營造控煙、戒煙氛圍，且責任護士進一步實施戒煙宣教; ② 專人管控香煙、火源，定時定點集中發放; ③ 開展豐富的工娛療活動; ④ 適當給予控煙效果好的患者和戒煙患者物質獎勵與精神獎勵。

1.3 觀察組干預方法

觀察組在對照組基礎上采用跨理論模型結合認知行為干預，共干預3個月。

1.3.1 成立干預小組: 干預小組由8名成員組成，包括副主任護師2名、主管護師2名、護師2名、主治醫師1名和副主任醫師1名。2名副主任護師分別擔任組長和副組長，由醫師和2名副主任護師對所有成員進行培訓，全體成員均掌握跨理論模型、認知行為干預原理和各項技能，且在統一考試合格后上崗。

1.3.2 跨理論模型階段劃分: 根據患者主觀意愿、行為改變和跨理論模型將戒煙分為5個階段。①前意向階段，患者尚未意識到吸煙的危害，暫無戒煙意愿。②意向階段，患者意識到吸煙的危害性，有戒煙意愿，但無戒煙計劃。③準備階段，患者有戒煙計劃，準備在1個月內戒煙。④行動階段，患者開始實施計劃，逐步控煙直至完全戒煙。⑤維持階段，患者自完成戒煙開始，維持3個月。

1.3.3 建立個人戒煙手冊: 干預小組成員采用自制表格結合病史對患者逐一進行訪談，詳細記錄患者姓名、診斷、病程、住院時間、年齡、煙齡、文化程度、吸煙原因、日吸煙量、主觀感受、對吸煙的認知、既往軀體疾病和有無戒煙意愿，結合跨理論模型確定患者所處階段，建立個人戒煙手冊。將觀察組40例患者分為4組，每組選出組長、副組長各1名，協助醫護人員實施管理。

1.3.4 前意向階段干預措施: 此階段患者對吸煙的危害性尚認知不足或存在錯誤認知，因而無戒煙意愿。干預小組成員該階段的工作重點是糾正患者的錯誤認知，并使患者建立正確的認知模式。小組成員應多與患者接觸交流，詳細了解患者的吸煙原因(認為吸煙可提神、消磨時間和舒暢心情等)、戒煙影響因素和對吸煙行為的認知、態度，并給予評判。小組成員可利用語義分析法向患者闡述吸煙的危害(吸煙可提神是因為尼古丁興奮中樞神經的生物堿效應，具有成癮性和促進動脈粥樣硬化、致癌等危害性，焦油可導致人體肝、肺、胃、腸多個臟器發生腫瘤，此外香煙燃燒產生的煙霧中含有一氧化氮、甲醛、重金屬、放射性物質等，對人體危害極大)，且強調該危害是長期積累的結果，若在出現疾病后再戒煙則為時已晚，從而逐步糾正患者的錯誤認知，激發其戒煙意愿。

1.3.5 意向階段干預措施: 此時患者對吸煙的危害已有一定認識，產生了戒煙意愿，但還存在許多顧慮，例如擔心戒煙會引起身體不適、無聊等，故尚未決定是否戒煙。醫護人員應取得患者的高度信任，采取深入交流方式，正確評估患者狀態，幫助患者克服矛盾心理，進一步強化宣教吸煙對自身、他人和環境的危害，并承諾協助患者解決戒煙過程中的問題與困難，還可邀請一些成功戒煙患者介紹經驗，從而提升患者的勇氣和信心，使其堅定戒煙意愿，促使行為改變。

1.3.6 準備階段干預措施: 根據每例患者的具體情況制訂具體且切實可行的戒煙計劃，結合每日吸煙量和患者意愿，采取逐步遞減的方法確定周計劃和月計劃并記錄于戒煙手冊。指導患者做好戒煙前的準備，根據患者年齡、體質、興趣愛好制訂具體的工娛療時間表。干預小組成員每天指導患者演練自我放松減壓訓練1次，簽訂戒煙承諾書，進一步夯實患者的戒煙決心。

1.3.7 行動階段干預措施: 此階段由專人按照戒煙計劃(從開始控煙直至戒煙)定時、定點發放香煙。戒煙后，患者會產生生理、心理不適等戒斷反應，醫護人員應及時應用醫學科學原理進行解釋并安慰患者(戒煙后喉嚨發癢、嚴重干咳是因為體內尼古丁含量減少，肺部上皮細胞纖毛功能開始恢復，咳嗽排痰能力增強; 流眼淚、流鼻涕、精神不佳是腦部神經擺脫對尼古丁的依賴而產生的正常反應; 頭暈、頭痛是因為長期的吸煙動作使大腦習慣了頻繁吸氧，而戒煙后大腦暫未習慣，存在暫時性缺氧)。一旦開始戒煙，患者還容易出現心煩易怒、焦慮失眠、注意力難以集中等表現，且隨著嗅覺、味覺以及消化系統功能的逐漸恢復，患者往往食欲大增，故干預時還應注意控制飲食，用零食代替香煙時需適當減少主食攝入，控制好每日攝入總熱量，以免引起血糖升高、肥胖等。盡管戒斷反應的不適癥狀較多，但其對身體并無實際損害，且戒斷反應不會持續很久(戒煙最初14 d表現最為強烈，之后逐漸減輕，直至消失，大多數人會持續1個月左右，少數嚴重依賴者可持續1年以上)[9]。護理人員應加強巡視，密切觀察患者的外在表現，積極與患者溝通交流，及時了解患者的軀體感受、思想動態，并加強心理疏導; 白天鼓勵患者參加慢跑、打羽毛球、跳健身操等活動，通過運動釋放身體和內心的能量，緩解緊張、不安、焦慮、抑郁等情緒，并通過看電視、打牌、下棋等活動轉移注意力; 患者煙癮發作時，小組成員可根據患者的理解能力和接受能力指導其做腹式深呼吸或聽音樂、全身肌肉放松訓練，以消除或減輕煩躁、焦慮等戒斷反應; 安排成功戒煙者介紹經驗，鼓勵患者相互交流、相互鼓勵，對個別戒煙計劃執行不佳者可采取配對督促、定向幫扶措施，以促進共同戒煙; 發揮戒煙小組組長的宣傳發動和檢查督促作用，促進戒煙計劃順利實施。

1.3.8 維持階段干預措施: 此時患者剛完成戒煙，新的健康行為模式尚不穩定。此階段的工作重點是鼓勵并支持患者堅持戒煙行為。相關研究[10]指出，此階段患者容易發生復吸現象。干預小組成員應鼓勵患者加強體育鍛煉，磨練意志力和耐力，并加強放松訓練，以緩解壓力; 囑患者在晚間睡眠不佳、焦慮時及時告知醫護人員，適當給予安眠藥等; 定期召開座談會，鼓勵患者相互督促、相互支持; 開展戒煙評比活動，對表現突出者給予適宜的精神獎勵和物質獎勵，利用榜樣作用強化患者的行為; 戒煙過程中動員家屬、親友發揮社會支持系統的力量，向家屬宣傳戒煙的重要性，鼓勵患者每周與家屬通電話或微信視頻通話，報告戒煙實施狀況，建議家屬給予患者充足的情感支持和鼓勵。

1.4 觀察指標

1.4.1 焦慮自評量表(SAS)評分[11]: 采用SAS評估2組患者干預前和干預3個月后的焦慮狀態。SAS評分越高表示焦慮程度越高。

1.4.2 匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分[12]: 采用PSQI評估2組患者干預前和干預3個月后的睡眠質量。PSQI評分越高表示睡眠質量越差。

1.4.3 時點戒煙率: 統計2組干預3個月后停止吸煙時間≥10 d的患者例數，時點戒煙率=干預3個月后停止吸煙時間≥10 d的患者例數/本組患者總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 干預前后SAS評分比較

干預前, 2組患者SAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預3個月后，觀察組SAS評分低于治療前和對照組，差異有統計學意義(P<0.01); 對照組干預前后SAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組干預前后SAS評分比較 分

2.2 干預前后PSQI評分比較

干預前, 2組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預3個月后，觀察組PSQI評分低于治療前和對照組，差異有統計學意義(P<0.01); 對照組干預前后PSQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預前后PSQI評分比較 分

2.3 時點戒煙率

干預3個月后，對照組中停止吸煙時間≥10 d者共16例，時點戒煙率為40.00%(16/40), 觀察組中停止吸煙時間≥10 d者共30例，時點戒煙率為75.00%(30/40)。觀察組時點戒煙率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.026,P=0.002)。

3 討 論

跨理論模型結合認知行為干預能緩解精神病患者戒煙引起的焦慮情緒，并提高睡眠質量。揚州五臺山醫院是江蘇省退役軍人事務廳的優撫單位，主要收治全省復員退伍軍人中的精神病患者，由于多種原因，絕大多數患者長期住院并接受封閉管理，其中80%患者有吸煙習慣，且半數患者煙癮較大，每日吸煙量在1包以上。吸煙已成為此類患者每日生活中的重要內容，患者為了吸煙甚至不愿意參加工娛療活動，長期吸煙不僅嚴重影響患者自身健康，還會污染周圍環境，導致其他患者和醫護人員深受二手煙、三手煙的危害，因此提倡控煙和戒煙勢在必行。本研究觀察組采用跨理論模型結合認知行為干預，在前意向階段和意向階段主要改變患者關于吸煙危害和戒煙好處的錯誤認知，樹立正確認知，激發患者的戒煙意愿，而戒煙意愿是戒煙成功的前提和基礎[13]; 準備階段，為患者制訂切實可行的戒煙計劃; 行動階段，分階段有計劃地控煙，使患者感受到逐步成功的喜悅，增強患者戒煙的信心和勇氣，將被動服從變為主動積極參與，著重增加工娛療訓練和體育鍛煉以轉移注意力，醫護人員與患者深入交流，給予心理疏導和支持，煙癮發作時及時指導放松訓練，緩解焦慮、煩躁等不適，改善睡眠質量。本研究結果顯示，觀察組干預后SAS評分、PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01), 表明跨理論模型結合認知行為干預可改善患者焦慮情緒和睡眠質量。

跨理論模型結合認知行為干預有助于患者認識戒煙的重要性，提高時點戒煙率。吸煙成癮本質上是一種慢性疾病，僅依靠自主意志戒煙和外界強制性戒煙對吸煙者戒煙成功率的影響無顯著差異[14]。研究[15]表明，戒煙干預過程中的建議力度與戒煙成功率有關。醫護人員及健康專家提供戒煙咨詢比患者單獨戒煙的成功率更高[16]。認知行為干預主要包括壓力管理、認知重建和溝通技巧[17]。壓力管理訓練作為一種輔助方法，可通過漸進式肌肉放松訓練和使用視覺意象等方式來減輕患者的壓力[18]。認知重建對于長期住院的精神病患者尤為重要，本院長期住院的優撫對象文化水平相對較低，學習能力偏低，其長期生活在封閉環境中，與社會接觸少，對健康知識和健康行為存在許多誤區，甚至意識不到吸煙的危害。干預小組成員結合跨理論模型在不同階段給予患者指導和糾正，可幫助患者樹立健康信念，促進健康行為。值得注意的是，干預小組成員在工作中應注意溝通技巧，耐心傾聽患者的感受和需求，理解和同情患者，獲得患者的高度信任，并及時為患者解疑答惑。本研究結果顯示，觀察組干預后的時點戒煙率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。分析原因，戒煙過程5個階段的緊密銜接可使干預小組成員逐步深入地進行重點干預，全程給予科學專業的戒煙幫助和行為干預，從而反復強化患者的戒煙認知，增強其戒煙意愿; 動員家屬通過電話、微信互動方式全程給予患者情感支持和鼓勵，病友之間互相支持、幫助和督促，戒煙小組長發揮檢查監督作用，均可大大提高患者的戒煙成功率。

綜上所述，跨理論模型結合認知行為干預可改善長期住院精神分裂癥吸煙患者因戒煙管理而產生的焦慮情緒，并可改善其睡眠質量，提高時點戒煙率。本研究存在一定局限性，例如樣本量較少和觀察時間較短，未來可嘗試在全科乃至全院積極推廣戒煙研究，進一步擴大樣本量對結論加以驗證，并力爭創建真正意義上的無煙醫院。