階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合綜合康復(fù)護(hù)理在腦卒中后肩手綜合征中的應(yīng)用效果

管 華, 楊 蓓, 徐晨婕, 朱才溢, 張夢(mèng)如

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 麻醉科疼痛病房, 江蘇 南京, 210006)

腦卒中是腦部血管突然破裂或阻塞，引起腦部的血流中斷及腦組織的缺血、缺氧及壞死[1]。近2/3的腦卒中患者伴有不同程度的肩手綜合征，影響預(yù)后質(zhì)量[2]。肩手綜合征多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的疼痛腫脹感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)畸形，影響上肢功能[3]。腦卒中后肩手綜合征患者的治療多以藥物聯(lián)合理療[4]。常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予綜合康復(fù)護(hù)理有助于改善患者的自我康復(fù)管理能力，但常規(guī)的康復(fù)護(hù)理對(duì)患者改善效果欠佳[5]。階段性抗阻訓(xùn)練是一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方式，可根據(jù)患者的病情分階段制訂訓(xùn)練方案，其在各種肢體運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的康復(fù)治療中具有良好應(yīng)用。本研究探討階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用樣本量計(jì)算工具G*Power 3.1.9.7計(jì)算，參數(shù)如下:t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，效應(yīng)量=0.5,α=0.05, 檢驗(yàn)效能=0.95。結(jié)果為每組樣本量為88例，按1%的脫落率計(jì)算，每組樣本量至少89例。選取2018年10月—2020年10月接受康復(fù)治療的180例腦卒中后肩手綜合征患者為干預(yù)對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)磁共振、超聲和血管造影檢查確診為腦卒中，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 因偏癱后肢體失用或誤用，造成肩手綜合征，且符合中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版)[7]中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，臨床表現(xiàn)為疼痛、感覺異常或水腫等; ③ 因偏癱后肢體失用，患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手部腫脹、活動(dòng)受限或伴有皮膚改變，患側(cè)上肢和手的Brunnstrom分級(jí)≥Ⅳ級(jí)者; ④ 年齡50～75歲者; ⑤ 配合度和耐受度良好，能夠完成階段性抗阻訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程者; ⑥ 患者或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)性肢體活動(dòng)功能障礙者或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常者; ② 認(rèn)知功能異常不能完成各項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)估者; ③ 資料不完整者; ④ 因病情發(fā)生變化，需調(diào)整治療干預(yù)方案者; ⑤ 中途因各種原因自愿退出本研究者。本研究方案的可行性通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查(倫理批件號(hào): KYLL20180110)。

1.2 方法

對(duì)照組給予綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù): ① 成立腦卒中后肩手綜合征護(hù)理干預(yù)小組，由本科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，以及本科室10名具有1年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為組員。② 小組成立后，對(duì)患者的病情程度進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)患者的癥狀程度制訂針對(duì)性的干預(yù)方案。③ 心理疏導(dǎo)干預(yù): 針對(duì)患者因肩手綜合征導(dǎo)致的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限引發(fā)的負(fù)性情緒，給予患者心理疏導(dǎo)，為患者進(jìn)行健康宣教，講解運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性，并為患者分享成功康復(fù)治愈的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④ 正確擺放患者的患肢，患者日常康復(fù)期間取健側(cè)臥位，患肢處于向上的位置，患側(cè)肩部向前伸展，患側(cè)上臂置于胸前。當(dāng)患者處于坐位時(shí)，則患肢不能空懸，應(yīng)置于胸前桌上，并減少患肢的彎曲次數(shù)。⑤ 自主訓(xùn)練指導(dǎo): 在護(hù)理小組人員的指導(dǎo)和協(xié)助下，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的自主訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)取平臥位，視患者耐受程度盡量上舉患肢，每個(gè)動(dòng)作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓(xùn)練2～3組/d。患者每日進(jìn)行患肢手部的抓握訓(xùn)練，可以抓握小物件如水杯、手機(jī)、牙刷等，訓(xùn)練手部的協(xié)調(diào)性。囑患者每日可多進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練肩部肌肉的收縮、舒張力。⑥ 冷熱水浴干預(yù): 每日對(duì)患者患肢進(jìn)行10 ℃冷水和50 ℃溫水浸泡，以促進(jìn)患者患側(cè)血管的收縮與舒張反應(yīng)，浸泡時(shí)間10～20 min, 早晚各進(jìn)行1次。⑦ 患肢按摩干預(yù): 由本院專業(yè)的康復(fù)理療師對(duì)患者的患肢進(jìn)行按摩，以輕柔的手法按摩痙攣肌的肌腹，按摩時(shí)間5～10 min, 每日1次。⑧ 飲食干預(yù): 為患者制定營養(yǎng)均衡的飲食方案，以清淡食物為主，多補(bǔ)充水果、維生素等食物。

觀察組以階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合綜合康復(fù)護(hù)理，綜合康復(fù)護(hù)理方案與對(duì)照組完全相同，同時(shí)每日進(jìn)行階段性抗阻訓(xùn)練，在康復(fù)理療師和護(hù)士的參與指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練開始前先測(cè)定患者的最大負(fù)荷，然后分階段進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練阻力來自于彈力帶和沙包等。訓(xùn)練內(nèi)容包括: ① 第一階段。設(shè)置的目標(biāo)訓(xùn)練阻力為患者最大單次負(fù)荷的50%, 利用患者的健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)患者患側(cè)肢體的肩關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的伸展、旋后以及腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，以減輕患者的患側(cè)屈肌痙攣，增大患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。每個(gè)動(dòng)作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓(xùn)練2～3組/d。② 第二階段。根據(jù)患者的耐受程度逐步增加患者的訓(xùn)練阻力，主要是患側(cè)的抗痙攣訓(xùn)練，訓(xùn)練阻力來自于患者手拉彈力帶和負(fù)重沙包等方式，以滾法訓(xùn)練患者的指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，并對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行推拿，對(duì)痙攣處的肌群進(jìn)行按摩，力度為患者能夠耐受。每個(gè)動(dòng)作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓(xùn)練2～3組/d。③ 第三階段。重點(diǎn)放在腕和手指的主動(dòng)活動(dòng)，特別是拇指和四指的伸、外展，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如利用患肢參與刷牙、洗臉、穿衣、吃飯、如廁、行走等基本活動(dòng)，并對(duì)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的全身肢體功能訓(xùn)練，視患者耐受力可進(jìn)行患肢為支撐點(diǎn)的軀干運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者拇指等指關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)練習(xí)。每個(gè)動(dòng)作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓(xùn)練2～3組/d。2組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 癥狀評(píng)分: 采用肩手綜合征評(píng)估量表(SHSS)[8]評(píng)估患者干預(yù)前后的癥狀，包括感覺、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)這3項(xiàng)，最高得分分別為5、3、6分，總分最高為14分，分值越高表示癥狀程度越重。② 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度: 采用量角器測(cè)量2組患者干預(yù)前后的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，包括前屈、后伸、內(nèi)旋、外展、環(huán)轉(zhuǎn)，主動(dòng)活動(dòng)度范圍分別為0～180 °、0～60 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °, 角度越大表示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。③ 等速肌力: 采用Iso Med2000 等速肌力測(cè)試系統(tǒng)(德國D. &R. Ferstl Gmbrl公司生產(chǎn))，預(yù)設(shè)測(cè)試角度為-40 °～45 °, 選用肩關(guān)節(jié)屈伸肌群及腕部屈伸肌群等速向心肌力測(cè)試模式，測(cè)試預(yù)設(shè)速度定為 30 °/s, 囑受試者在亞極量屈伸10 次，休息60 s, 腕關(guān)節(jié)再以極量進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，重復(fù)測(cè)量 10 次。記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手腕部屈伸肌群峰值力矩(PT)、平均功率(AP)。④ Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(FMA): 上肢端部分評(píng)分包括腕穩(wěn)定性、腕和手的運(yùn)動(dòng)功能，合計(jì)12項(xiàng)，滿分66分，分?jǐn)?shù)越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。⑤ 血液流變學(xué)指標(biāo)水平: 采用KES-900F型多功能血液流變儀(上海涵飛醫(yī)療器械公司)檢測(cè)患者干預(yù)前后的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括血漿黏度(PV)、全血黏度(WBV)、血小板聚集率(PAgT)、纖維蛋白原(Fib)。⑥ 生活質(zhì)量評(píng)分: 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOLI-74)評(píng)估患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量[9], 包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)這4項(xiàng)，得分范圍0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正比。⑦ 護(hù)理滿意度: 2組患者干預(yù)結(jié)束后，發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，患者對(duì)健康宣教、護(hù)理機(jī)能、服務(wù)態(tài)度、出院指導(dǎo)等評(píng)分項(xiàng)進(jìn)行自主打分，每項(xiàng)得分0～5分，總分為20分，16～20分為非常滿意, 10～<16分為滿意, <10分為不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后癥狀評(píng)分

干預(yù)前, 2組患者癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組干預(yù)前后癥狀評(píng)分比較 分

2.2 2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度

干預(yù)前, 2組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度大于活動(dòng)前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 °

2.3 2組肩、手關(guān)節(jié)等速肌力和FMA評(píng)分

干預(yù)前, 2組患者肩關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)等速肌力和FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組肩關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)等速肌力和FMA評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)等速肌力和FMA評(píng)分比較

表5 2組干預(yù)前后手關(guān)節(jié)等速肌力比較

2.4 2組血液流變學(xué)指標(biāo)水平

干預(yù)前, 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組PV、WBV、PAgT、Fib水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5 2組生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)前, 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 2組生活質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.6 2組護(hù)理滿意度

干預(yù)后，觀察組護(hù)理非常滿意率、滿意率、不滿意率分別為57.78%(52/90)、34.44%(31/90)、7.78%(7/90), 對(duì)照組分別為48.89%(44/90)、30.00%(27/90)、21.11%(19/90)。觀察組總滿意率為92.22% (83/90), 高于對(duì)照組的78.89%(71/90), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.474,P=0.011)。

3 討 論

目前，對(duì)于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究[10]認(rèn)為與交感神經(jīng)營養(yǎng)不良及神經(jīng)末梢血流障礙有關(guān)。腦卒中引起的全身血流循環(huán)障礙使患者上肢靜脈血流受阻，造成肩、手部等上肢部位缺血、水腫，以及肌肉痙攣萎縮，引發(fā)肩手綜合征[11]。治療期間，給予綜合康復(fù)護(hù)理和階段性抗阻訓(xùn)練干預(yù)的主要目的是促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高日常活動(dòng)質(zhì)量[12-13]。本研究中，觀察組患者SHSS評(píng)分顯著改善，表明階段性抗阻訓(xùn)練能夠改善腦卒中后肩手綜合征的癥狀。這是因?yàn)殡A段性抗阻訓(xùn)練根據(jù)患者最大耐受負(fù)荷，在每個(gè)階段給予相應(yīng)的阻力。第一階段通過對(duì)患肢的基本姿勢(shì)訓(xùn)練，促進(jìn)患者調(diào)節(jié)支配患肢神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)或重建[14]。第二階段以建立的神經(jīng)通路促進(jìn)患者正常運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，包括患肢的前屈、后伸、外展、環(huán)轉(zhuǎn)等主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，并以按摩、推拿等手段改善患者的肌張力，顯著提高肩和手的等速肌力。第三階段對(duì)患者實(shí)施最大阻力下的訓(xùn)練，主要側(cè)重于日常活動(dòng)功能的鍛煉，提高FMA評(píng)分，恢復(fù)生活自理能力，并對(duì)患者實(shí)施手指關(guān)節(jié)的技巧性訓(xùn)練，恢復(fù)伸手、抓握、穿脫等手部功能[15]。階段性阻抗訓(xùn)練分階段制訂訓(xùn)練內(nèi)容，以患者的耐受力為度，循序漸進(jìn)的增加訓(xùn)練難度，進(jìn)而提升干預(yù)效果。綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)從心理疏導(dǎo)、日常患肢擺放、自主訓(xùn)練指導(dǎo)、冷熱水浴干預(yù)、患肢按摩、飲食干預(yù)等角度進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，與階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用以發(fā)揮更好效果。

肩手綜合征的發(fā)病中常伴有明顯的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。本研究中，觀察組干預(yù)后的前屈、后伸、外展、環(huán)轉(zhuǎn)角度等均大于對(duì)照組，表明階段性抗阻訓(xùn)練能夠改善患者的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能，其可提高肩關(guān)節(jié)肌群的肌張力，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連[16]。肩手綜合征發(fā)生的一個(gè)重要原因是血液黏度等指標(biāo)異常升高，導(dǎo)致患肢血流障礙。本研究中，觀察組干預(yù)后的PV、WBV、PAgT、Fib水平均低于對(duì)照組，表明階段性抗阻訓(xùn)練能夠改善血液流變學(xué)狀態(tài)，其可促進(jìn)手腕部等神經(jīng)末梢血流灌注及回流[17]。肩手綜合征的發(fā)生會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。本研究中，觀察組干預(yù)后GQOLI-74各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，表明階段性阻抗訓(xùn)練可提升患者生活質(zhì)量[18]。在階段性抗阻訓(xùn)練干預(yù)下，患者癥狀顯著減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及血流循環(huán)狀態(tài)逐步恢復(fù)，生活質(zhì)量顯著提升，繼而護(hù)理滿意度也隨之增高。但本研究存在一定的不足，對(duì)階段性抗阻訓(xùn)練方案的優(yōu)化及患者遠(yuǎn)期效果等方面尚未展開研究，今后還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合綜合康復(fù)護(hù)理在腦卒中后肩手綜合征中應(yīng)用效果良好，可改善患者癥狀，提高肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，促進(jìn)肩、手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低機(jī)體的血液黏度; 此外，可改善患者生活質(zhì)量，提高患者護(hù)理滿意度，為腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)治療提供新思路。