局部聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)腰椎管狹窄癥術(shù)后出血的影響及安全性

劉 華, 魏愛淳, 蔡志剛, 蔣劍鋒, 徐通生

(江蘇省海安市中醫(yī)院, 1. 骨傷科, 2. 藥劑科, 江蘇 海安, 226600; 3. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海安醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

腰椎管狹窄癥(LSS)是脊柱外科中的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的LSS患者，在保守治療療效較差時(shí)，宜行手術(shù)治療[1]。經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)是下腰椎退行性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)中與術(shù)后出血量較多，增加了感染與硬膜外血腫的發(fā)生率，且影響患者術(shù)后功能康復(fù)，而異體輸血又可能會(huì)引起疾病傳播、過(guò)敏等問(wèn)題[2]。近年來(lái)，如何減少術(shù)后出血、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、降低輸血率及促進(jìn)快速康復(fù)成為脊柱外科關(guān)注的熱點(diǎn)。氨甲環(huán)酸(TXA)作為一種人工合成的抗纖溶藥物，在臨床應(yīng)用中可減少出血，且安全性好[3]。相關(guān)研究[4]在腰椎手術(shù)中應(yīng)用TXA, 效果較佳，然而目前在脊柱手術(shù)中局部聯(lián)合應(yīng)用TXA的報(bào)道較少。本研究探討LSS患者TLIF后局部聯(lián)合應(yīng)用TXA的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2021年8月初次行雙節(jié)段TLIF治療的60例LSS患者為研究對(duì)象，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，將60例患者分為TXA組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 60～75周歲者; ② 臨床癥狀、查體與CT、磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果相符合的雙節(jié)段LSS患者(L3～L5或者L4～S1); ③ 癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響到工作和(或)生活者; ④ 無(wú)TXA過(guò)敏史者; ⑤ 首次發(fā)生LSS且行TLIF治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有腰椎手術(shù)史者; ② 術(shù)前血紅蛋白(Hb)<120 g/L者; ③ 既往有下肢靜脈血栓者; ④ 術(shù)前凝血功能異常者; ⑤ 術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者; ⑥ 因原有疾病術(shù)前2周、術(shù)后仍然需要使用抗凝藥物、活血化瘀類中藥、止血藥物及抗血小板聚集類藥物者; ⑦ 術(shù)前1周處于月經(jīng)期、術(shù)后1周月經(jīng)來(lái)臨者; ⑧ 術(shù)中輸血者。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并在藥學(xué)中心監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 方法

2組患者均在全身麻醉狀態(tài)下由同一位主任醫(yī)師主刀完成，取俯臥位，下腰部后方正中做縱行手術(shù)切口，均行雙節(jié)段TLIF, 術(shù)中保留棘突，在棘突兩側(cè)行骨膜下剝離椎旁肌，并向兩側(cè)牽開，切除部分椎板與關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎間孔入路切開椎間盤，取出髓核、植入椎間融合器，并均輔以6枚普通椎弓根螺釘固定。2組術(shù)中全程采用控制性降壓，完成手術(shù)、關(guān)閉切口前，查無(wú)活動(dòng)性出血后, TXA組采用TXA注射液200 mL(長(zhǎng)春天誠(chéng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051591, 100 mL/瓶，每100 mL含TXA 1 g)浸泡切口5 min, 同時(shí)在關(guān)閉切口后，立即由兩側(cè)引流管分別逆行灌入TXA注射液各50 mL至切口內(nèi)部。對(duì)照組采用生理鹽水200 mL浸泡切口5 min, 同時(shí)在關(guān)閉切口后，立即由兩側(cè)引流管分別逆行灌入生理鹽水各50 mL至切口內(nèi)部; 2組灌注結(jié)束后均立即夾閉引流管1 h。術(shù)后，當(dāng)患者Hb<70 g/L或者Hb為70～90 g/L, 并同時(shí)伴有頭暈、乏力、納差等貧血癥狀時(shí)，予適量懸浮紅細(xì)胞懸液輸注支持治療。術(shù)后早期在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。當(dāng)患者雙側(cè)引流管24 h引流量均小于30 mL時(shí)，即拔除引流管，拔管后患者即可在硬腰圍的保護(hù)下，下床適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo): 收集2組患者基本情況數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、BMI、病程、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.3.2 主要觀察指標(biāo): ① 術(shù)后前3個(gè)8 h引流量、總引流量及拔管時(shí)間; ② Hb: 術(shù)前1 d、術(shù)后即刻及術(shù)后3、7 d抽血，行血常規(guī)檢查; ③ 術(shù)后輸血情況。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo): ① 下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)情況。術(shù)后7 d進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查; ② 切口愈合情況; ③ 記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是否有血腫壓迫神經(jīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、BMI、病程、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組術(shù)后引流量、總引流量及拔管時(shí)間比較

TXA組術(shù)后前3個(gè)8 h引流量、總引流量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后引流量、總引流量及拔管時(shí)間比較

2.3 2組術(shù)前1 d和術(shù)后即刻、3、7 d時(shí)Hb比較

2組術(shù)前1 d及術(shù)后即刻Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3、7 d, TXA組Hb高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Hb動(dòng)態(tài)變化比較 g/L

2.4 2組術(shù)后輸血情況比較

TXA組術(shù)后輸血2例，輸血率為6.7%; 對(duì)照組術(shù)后輸血7例，輸血率為23.3%; TXA組輸血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); TXA組輸血量為(1.4±0.4) U, 對(duì)照組輸血量為(2.3±0.6) U, TXA組輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組術(shù)后LEDVT形成、切口愈合及血腫壓迫神經(jīng)情況比較

2組術(shù)后7 d下肢血管彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)LEDVT。2組術(shù)后切口均Ⅰ期、甲級(jí)愈合，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)切口感染與血腫壓迫神經(jīng)情況。

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化程度加重，因LSS而接受腰椎TLIF的患者逐漸增多[5], TLIF相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)后路椎間融合術(shù)(PLIF)創(chuàng)傷較小[6], 但TLIF仍需要?jiǎng)冸x較多的肌肉，在經(jīng)椎間孔減壓時(shí)，會(huì)引起松質(zhì)骨出血，還有可能損傷椎管內(nèi)靜脈叢，尤其在對(duì)雙節(jié)段或者多節(jié)段手術(shù)治療時(shí)，創(chuàng)面較大會(huì)引起術(shù)后出血。術(shù)后出血量不僅與引流管拔除時(shí)間、是否需要輸血支持治療直接相關(guān)，而且與感染、LEDVT及硬膜外血腫形成等手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)[7]。

TXA作為一種合成的抗纖維蛋白溶解劑，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用來(lái)阻抑纖維蛋白溶酶和纖溶酶原的結(jié)合，從而達(dá)到阻止血塊降解、減少失血的目的[8]。在脊柱手術(shù)中, TXA主要是通過(guò)靜脈與局部使用的方式來(lái)減少手術(shù)相關(guān)出血[9]。TXA靜脈給藥方式包括單次與多次給藥，為了避免靜脈全身用藥可能帶來(lái)的不良后果，有學(xué)者[10]開始嘗試在脊柱手術(shù)區(qū)域局部用藥。局部用藥的方式主要分為2種，一種是先將明膠海綿浸泡于含有TXA 的生理鹽水中，再將明膠海綿覆蓋于切口內(nèi)部; 另一種則是在關(guān)閉切口前使用含有TXA的生理鹽水，浸泡手術(shù)視野區(qū)域。但也有學(xué)者[11]將較高濃度的TXA溶液，在切口閉合后立即通過(guò)引流管注入到切口內(nèi)部，并夾閉引流管2 h。

研究[12-14]表明，在膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔局部聯(lián)合應(yīng)用TXA, 與靜脈全身用藥比較，可更有效地減少失血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而最大程度減少全身并發(fā)癥的發(fā)生。受此啟發(fā)，本研究采用前瞻性隨機(jī)法研究LSS患者TLIF術(shù)后局部聯(lián)合應(yīng)用TXA的臨床療效。本研究采用TXA浸泡切口聯(lián)合經(jīng)引流管逆行灌注TXA, 并夾閉1 h的方法。本研究發(fā)現(xiàn), TXA組術(shù)后前3個(gè)8 h引流量、總引流量顯著小于對(duì)照組，拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組; TXA組術(shù)后3、7 d時(shí)Hb均顯著高于對(duì)照組; TXA組輸血率顯著低于對(duì)照組，輸血量顯著少于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，局部聯(lián)合應(yīng)用TXA具有良好的止血效果。本研究認(rèn)為，通過(guò)關(guān)閉切口前TXA浸泡切口，可以直接作用于創(chuàng)面或潛在性出血點(diǎn)，有利于纖維蛋白凝血塊穩(wěn)定性增加; 而關(guān)閉切口后又經(jīng)引流管逆行灌注TXA并夾閉1 h, 可有效維持局部藥物的高濃度，在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)有效抑制纖溶系統(tǒng)，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的功效; 此外局部聯(lián)合應(yīng)用TXA使患者術(shù)后出血量減少，可能與TXA的抗炎與抗變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[15-16]。由于TLIF涉及到硬膜囊與神經(jīng)根，本研究采用關(guān)閉切口后，夾閉引流管1 h的方式使TXA更好地發(fā)揮作用。夾閉引流管1 h后，隨即開放讓沒(méi)有凝固的積血及時(shí)得到引流，而未能形成血腫壓迫神經(jīng)。術(shù)后1周通過(guò)對(duì)2組患者下肢血管彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓, 說(shuō)明TLIF后局部聯(lián)合應(yīng)用TXA不會(huì)增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2組患者術(shù)后切口均Ⅰ期、甲級(jí)愈合，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)切口感染與血腫壓迫神經(jīng)情況，說(shuō)明TLIF后局部聯(lián)合應(yīng)用TXA的安全性好。

綜上所述，局部聯(lián)合應(yīng)用TXA可顯著減少LSS患者TLIF后引流量、輸血量及降低輸血率，止血效果良好，且不增加術(shù)后DVT、感染及血腫壓迫神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究可為L(zhǎng)SS患者TLIF后減少出血及加快康復(fù)提供一種新的有效、可靠的方案。但本研究納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。