青黛膏聯合NB-UVB 對尋常型銀屑病（血熱證）患者的療效研究及對IL-17和VEGF水平的影響＊

劉 芳，李和平，竇莉莉

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州，730050）

銀屑病是一種以紅斑鱗屑為主皮損特征的皮膚病，具有復發性強、病程呈慢性、伴有不同程度的瘙癢等特點[1]，對患者生活質量及身心健康均產生了較大影響[2]。現代醫學將銀屑病分為四種類型但以尋常型銀屑病最為常見。根據目前對銀屑病發病機制的研究，現代醫學治療多以抗炎、維A 酸類藥物、糖皮質激素等為主，副作用較大且易耐藥[3]；銀屑病祖國醫學稱之為“白疕”、“干癬”等，經上千年的傳承與發展，祖國醫學對銀屑病的治療與現代醫學相比較有著獨特的優勢，青黛膏為甘肅省中醫院院內制劑，主要用于治療尋常型銀屑病（血熱證）。本研究旨在探討青黛膏聯合NB-UVB 光療儀對尋常型銀屑病（血熱證）患者的臨床療效及對外周血IL-17、VEGF 含量的影響，為臨床應用提供可靠依據。

1 一般資料

1.1 病歷來源

本課題病歷資料全部來源于2018 年1 月—2018 年12 月在甘肅省中醫院皮膚科門診就診的尋常型銀屑病(血熱型)患者，共72 例。按隨機數字表法將患者分為治療組和對照組各36 例，對照組男25 例，女11 例；年齡15～65 歲，平均（34.28±2.39）歲；病程3～43 月，平均（17.53±2.37）月。治療組男27例，女9 例；年齡14～62 歲，平均（30.11±2.71）歲；病程1～41 月，平均（18.16±3.02）月。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

西醫診斷學標準：參照《中國臨床皮膚病學》[4]尋常型銀屑病進行期的診斷標準；中醫診斷參照《尋常型銀屑病中醫外治特色療法專家共識（2017年）》[5]白疕中“血熱證”，表現為皮疹顏色鮮紅，鱗屑多，自覺瘙癢，伴見咽喉腫痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡14～65 歲，性別不限；（2）符合上述西醫、中醫診斷標準；（3）參與本治療前1 月內未應用糖皮質激素類藥物或免疫抑制劑等治療者；（4）自愿簽署知情同意書，依從性好，能堅持完成治療的患者；排除標準：曾對光療發生嚴重過敏反應者。

1.4 脫落標準

（1）患者自行退出；（2）出現藥物不良反應，不能繼續臨床觀察者；（3）依從性太差，研究者令其退出者；（4）由于生活環境的變遷，造成失訪者。

2 研究方法

2.1 治療組

皮損處外用青黛膏聯合NB-UVB 照射。取青黛膏適量均勻涂于患處，厚度約1 mm，早晚各1 次。隔日在涂藥后1 h 給予NB-UVB 照射1 次。使用紫外線照射治療儀進行NB-UVB 照射（由上海希格瑪公司生產，產品型號及名稱：SS-09B-10 型）。第一次照射劑量為0.3 J/cm2,逐次遞加，每次增加0.1 J/cm2；在照射治療時注意事項：①患者站在指定位置，距離設備21 cm 處；②照射時必須閉目并且使用防護眼鏡罩蓋眼睛；③用毛巾遮蓋面部，脫去衣物只留內衣保護特殊部位；④自動按壓開始鍵開始照射，待提示滴滴音響起光源停止后完成一次治療；⑤在照射過程中或結束后，照射部位皮膚如果出現明顯刺痛、紅斑、瘙癢及水皰等不適癥狀時，應暫停照射，反應嚴重者進行對癥治療暫停治療，由醫生對癥處理；輕者待不適癥狀緩解后使用上一次劑量繼續治療。共治療8 周。治療期間要求患者清水洗澡，每周2～3次，建議每次NB-UVB 照射治療前進行，不可過度清潔，不使用肥皂及沐浴露等，囑患者貼身純棉寬松衣物，減少刺激；患者應飲食清淡，情緒樂觀，按時治療。

2.2 對照組

皮損外涂卡泊三醇軟膏聯合NB-UVB 照射。患者皮損處外涂卡泊三醇軟膏（為澳美制藥廠生產，國藥產品注冊證號：HC20070013，10 g/支），每日2 次，每次用藥約2 mg/cm2均勻涂于皮損處，每周累計用量不超過l00 g。患者進行NB-UVB 照射治療方法同治療組。

3 療效評定標準

3.1 療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的療效評定標準，分為4 級，痊愈：療效指數≥95%；顯效：95%＞療效指數≥60%；有效：60%＞療效指數≥30%；無效：療效指數＜30%，或皮損反而增加。總的有效率=（臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/該組病例數×100%。

3.2 皮損面積和嚴重程度評分

參照銀屑病皮損面積和嚴重性程度指數（PASI評分)。

3.3 瘙癢程度評分

瘙癢程度評分法參照2002 年中國醫藥科技出版社發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》，0 分：無任何瘙癢；1 分：偶爾瘙癢，不用藥，不影響正常生活；2 分：呈陣發性瘙癢，時輕時重，影響正常生活，需使用藥物；3 分：瘙癢劇烈，嚴重影響正常生活，需用藥。

3.4 2 組治療前后分別進行血清IL-17、VEGF水平的檢測：

采用ELISA 法在治療前后分別進行檢測。于治療前后分別采集患者空腹外周靜脈血5 mL，EDTA抗凝，以3 000 r/min 離心15 min，取血清置于-70 ℃儲存預留，按照試劑盒使用說明書開展檢測。

3.5 隨訪

在治療結朿后的第1 個月、第3 個月分別對所有有效病例進行隨訪，觀察是否復發，復發病例記錄（時間、誘因、皮損情況等）。

4 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料以(χ2±s)表示，符合正態分布及方差齊性的組間均數比較采用獨立樣本t 檢驗、組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為有統計學意義。

5 治療結果

5.1 療效評價

2 例患者試驗期間自行放棄治療、治療過程中2例患者多次未能按時用藥，均按脫落病例處理，實際符合要求的患者為68 例。治療后治療組總有效率94.12%，對照組76.48%，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明治療組療效明顯優于對照組，見表1。

表1 2 組患者治療8W 后臨床療效比較 例（%）

5.2 皮損PASI 評分比較

治療前2 組患者PASI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組PASI 評分低于對照組，統計學差異極顯著（P＜0.05）；與治療前比較，治療后治療組PASI 評分明顯下降，統計學差異顯著（P＜0.01），治療后對照組PASI 評分亦明顯下降，統計學差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 2 組患者治療前后PASI 評分比較（）

表2 2 組患者治療前后PASI 評分比較（）

注:治療前組間比較★，P＞0.05；與同組治療前比較★★P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05。

5.3 瘙癢程度評分

治療前2 組患者瘙癢程度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組瘙癢程度評分低于對照組，統計學差異顯著(P＜0.05)；與治療前比較，治療后對照組瘙癢程度評分明顯下降，統計學差異顯著(P＜0.01)、治療后治療組瘙癢程度評分亦明顯下降，統計學差異顯著（P＜0.01），見表3。

表3 2 組治療前后瘙癢程度評分比較（）

表3 2 組治療前后瘙癢程度評分比較（）

注:治療前組間比較★，P＞0.05；與同組治療前比較★★P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05。

5.4 2 組治療前后血清IL-17、VEGF水平變化

2 組患者治療前血清IL-17、VEGF 含量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經治療，治療組IL-17、VEGF 含量較對照組下降明顯，統計學差異顯著（P＜0.05）、治療組及對照組治療后IL-17、VEGF 含量均低于同組治療前，統計學差異顯著（P＜0.01），見表4。

表4 2 組患者治療前后血清IL-17、VEGF水平比較（，pg／mL）

表4 2 組患者治療前后血清IL-17、VEGF水平比較（，pg／mL）

注:治療前組間比較★，P＞0.05；與同組治療前比較★★P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05。

5.5 隨訪結果

治療后隨訪治療組均無復發患者，對照組在治療后第1 個月有2 例復發。

6 討論

銀屑病是皮膚科常見病，以紅斑、鱗屑為主要皮損表現。發病率逐年上升，病程長易復發，對患者生活影響大，容易造成焦慮等不良情緒。在臨床治療中，根據病情輕重程度，可選用外用藥物、光療、系統用藥、生物制劑等。對于輕、中度患者可采用外用藥物聯合NB-UVB 局部照射治療。近年臨床治療中NB-UVB 已得到廣泛使用，是一種有效的物理療法。患者使用NB-UVB 治療，操作簡單，治療時間短，依從性好。已有諸多臨床實驗證實，NB-UVB 治療銀屑病能有效消退紅斑、減輕鱗屑，有很好抗炎及調節免疫及代謝的作用。且證實藥物聯合NBUVB 治療銀屑病，可增加療效減輕毒副作用[7]。本臨床研究將青黛膏和NB-UVB 結合，治療過程中患者涂青黛膏后給予進行NB-UVB 照射，不僅發揮了NBUVB 的治療作用，又減輕了NB-UVB 治療中部分患者出現紅斑、瘙癢等不良反應的問題，且NB-UVB促進青黛膏的吸收，增強清熱涼血消斑之功。本臨床實驗結果表明經治療，治療組紅斑鱗屑及浸潤改善顯著好于對照組，青黛膏協同NB-UVB 治療能有效緩解皮損。二者聯合治療既提高了療效，又增強NB-UVB 安全性。

研究表明銀屑病為T 細胞介導的自身免疫失衡性、炎癥性皮膚病，其發病過程中患者體內IL-17以及VEGF水平存在明顯升高的現象[8]。機體在防御細菌或真菌時，通過上調IL-17 等促炎癥細胞因子及化學趨化因子來促進機體的炎癥反應[9]。如產生過量則會導致慢性炎癥性或免疫性皮膚病[10]。IL-17 在銀屑病炎癥介導中起重要作用。血管形成是銀屑病病人病理學的一個主要表現，VEGF 在銀屑病炎癥介質中起關鍵功效，參加血管表皮細胞的分裂、繁衍，誘發血管形成，提升血管滲透性，推動發炎趨化[11]。VEGF 在尋常性銀屑病中的意義在于不僅與其發病息息相關，并在進行期患者皮損中呈現異常高表達現象，表明VEGF 含量多少與疾病輕重密切相關。研究表明NB-UVB 照射治療后，銀屑病患者血清IL-17、VEGF 表達下降，其治療銀屑病機制可能與其有效抑制血管增生有關[12]。本臨床實驗結果表明，兩組治療后血清中IL-17、VEGF 含量均明顯降低，治療組治療后IL-17、VEGF 含量改善程度優于對照組；青黛膏聯合NB-UVB 治療血熱型尋常型銀屑病的機制可能與改善炎癥因子及有效抑制血管增生有關。

中醫認為銀屑病內因血熱，外受風邪，化燥劫營[13]。現代醫家趙炳南[14]認為血熱證為最常見，多由情志內傷，肝郁化火，而致熱伏于營血；或由飲食不節，嗜食肥甘厚膩，致使脾胃功能失調，積久化熱；或加之外感風邪，客于肌膚而發。由此可見，血熱內盛為銀屑病發病的主要病因，尤其是在銀屑病進行期多表現為血熱型。因此，對于血熱型銀屑病的治療應以清熱涼血，解毒消斑為治則。甘肅省中醫院院內制劑青黛膏外用在銀屑病的治療過程中療效顯著，主要藥物成分為青黛、冰片，有清熱解毒，涼血消斑之功效。青黛微有草腥氣，味淡，性咸寒，有清熱涼血消斑、瀉火定驚等功效[15]；藥理研究近況有抗癌、抗病原微生物、抗炎鎮痛及抑制白血病等作用[16]。青黛中主要成分靛玉紅，可抑制多數細胞的DNA 合成，并能調節角質形成細胞的增殖分化[17]；冰片味辛、苦、微寒，清香宣散、清熱解毒；與青黛共奏清熱解毒、涼血消斑之效。已有實驗研究表明以青黛為主要成分的中藥復方制劑治療銀屑病效果顯著，尤其是針對血熱型銀屑病療效突出[18]。本研究結果證實青黛膏治療血熱型銀屑病涼血消斑作用明顯。

綜上所述，青黛膏聯合NB-UVB 光療儀治療血熱型銀屑病療效可靠，體現中醫藥外用治療本病的優越性，減少患者服藥痛苦，減少顧慮，增強治療信心及依從性。該方法不僅安全有效，且療效顯著，減少復發，使用方便，價格低廉，很大程度上減輕了患者的經濟負擔，患者易接受，便于推廣。同時，拓展了醫院院內制劑青黛膏的臨床使用范圍，進一步發揮了中醫藥外用制劑在皮膚病治療中的特色。