Swashbuckler 入路治療股骨遠端關節內骨折的臨床觀察

李永輝,夏 瑋,李維剛,楊文強,馬偉民,陳貴紅

（敦煌市醫院骨科，甘肅 敦煌 736200）

股骨遠端骨折合并關節面骨折，關節面復位質量越高,發生創傷性關節炎的幾率越低[1]。因此關節面的復位質量是影響術后關節功能評分的主要因素，傳統的外側切口在固定不波及關節面的股骨遠端骨折中具有優勢，但因其只能顯露外側部分關節面，要更大范圍地顯露關節面就得聯合前方切口，手術創傷大；外側切口通過可見區骨折線的對位間接復位關節面，給關節面的復位帶來困難。Swashbuckler入路可在直視下對移位的關節面進行準確復位。甘肅省敦煌市醫院骨科于2014 年1 月—2019 年12月收治的17 例股骨遠端關節內骨折患者，手術均采用Swashbuckler 入路，手術復位效率高，治療效果確切，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共17 例，均為單側股骨，其中右側10 例，左側7 例；根據AO 分型，C1 型8 例、C2 型6 例,C3型3 例；年齡27～58 歲，平均45 歲；男性14 例，女性3 例；合并其他部位骨折2 例；無開放性骨折。

1.2 術前處理

入院后1 h 內行脛骨結節牽引，患肢置于托馬斯架上，抬高約30°，每日多次觀察調整肢體位置、牽引重量和角度，要防止牽引不夠，在牽引時還要注意觀察穿針部位有無感染同時在穿針部位每日滴75%酒精不少于2 次，注意肢體保溫，指導患者鍛煉軀體、上肢、患肢關節和肌肉，口服鎮痛藥，皮下注射低分子鈉肝素鈣預防靜脈血栓，褥瘡護理，協助患者翻身、拍背，腫脹基本消退后手術，一般3～7 d，平均5 d。

1.3 手術方法

手術全麻或椎管內麻醉,仰臥位,膝下墊一圓枕或三角枕。采用Swashbuckler 入路：切口從髕骨上方正中開始向下至髕骨上緣，然后沿髕骨外緣1 cm 向遠端延伸至脛骨結節，切口長度視骨折情況而定。切開皮膚后沿切口切開深筋膜及髕外側支持帶，在深筋膜與股四頭肌之間向外側分離至股骨粗線，遇到穿支血管結扎。將髂脛束和筋膜牽向外側，即可完全暴露股骨遠端及關節面。清除骨折塊間凝血塊，采用撬撥、鉗夾等經典骨折復位方法精準復位較大骨折塊，復位后用克氏針或持骨鉗暫時固定，在保證不影響接骨板放置的情況下也可直接用拉力螺釘固定；合并關節軟骨剝脫者，較大塊用數枚細埋頭釘固定，小塊無法固定者可直接去除。最后用股骨遠端外側解剖板固定，必要時可在接骨板外增加螺釘固定；對于合并髁上嚴重粉碎性骨折，復位固定關節面后在遠骨折端橫穿一枚較粗克氏針，通過克氏針牽引間接恢復股骨長度及力線，置股骨遠端外側鎖定接骨板，根據骨折穩定情況，需加內側支撐接骨板時聯合內側小切口放置內側接骨板，骨缺損較大時用自體骨松質骨或混合人工骨填充骨缺損。采取標準方式原位閉合筋膜和皮膚，常規切口放置引流管。

1.4 術后處理

術后當天在超聲定位下對股神經和隱神經用0.25%利多卡因2 mL+0.75 羅哌卡因3 mL+1 mL 倍他米松對上述兩種神經進行精確阻滯，12 h 一次，連續兩天。術后第3 d 開始給予椒足浴方中藥熏洗，術后1～4 周指導患者行患肢肌肉等長收縮，術后4～8周根據骨折類型及術中固定的可靠性，C1 型、C2 型骨折固定可靠者4 周后、固定不可靠及C3 型骨折8周后循序漸進行關節屈伸鍛煉，對耐受性差，疼痛敏感者在超聲定位下對股神經和隱神經進行疼痛阻滯后鍛煉，能有效減輕患者鍛煉中產生的疼痛；10～12 周后關節屈伸度仍差、ISOA 評分大于7 分者，要求患者去康復中心在專業康復師幫助下鍛煉，術后前3 個月每月復查一次，記錄患者膝關節ISOA 評分。

2 結果

本組17 例患者中1 例在術后4 個月不慎摔倒發生斷板，后經取出內固定物，更換長接骨板橋接固定、植骨等處理后骨折愈合，但膝關節僵硬，屈曲小于90°。其余16 例均骨性愈合。采用ISOA 評分標準，參照不同時間段疼痛、最大步行距離、下蹲等指標進行評分，分別記錄術后6 個月、9 個月、12 個月的ISOA 評分，以6 個月以后的最后一次評分作為最終評分，4 分以下（優）10 例，7 分以下（良）4 例，11 分以下（差）2 例，13 分以下（極差）1 例，優良率為82%。

3 討論

膝關節位置表淺，是雙關節結構，承受很大的力，位于身體兩個最長的力臂之間，是人體下肢活動較為重要的樞紐，這使得膝部特別容易遭受損傷，股骨遠端關節內骨折是膝關節損傷中較常見的類別。膝關節的最基本、最重要的功能是負重和屈伸，股骨遠端關節內骨折如處理不當，會嚴重影響膝關節負重和屈伸功能，一旦發生關節功能障礙，輕則給患者帶來心理障礙，重則使患者行動不便，生活質量下降，特別是重體力勞動者，嚴重的膝關節功能障礙可致勞動能力不同程度的下降，為減少骨折后并發癥的發生及恢復關節功能，堅強的內固定、早期非負重狀態下床活動、早期在床上行關節屈伸功能鍛煉及肌力的鍛煉，近年來已達成共識，手術治療現已成為這類骨折的首選。

3.1 Swashbuckler 入路的優勢與不足

Swashbuckler 入路通過向不同方向牽拉切口，可將股骨內、外髁及關節面均暴露在視野下，能精確復位關節面并處理關節軟骨。該入路不但能更好地顯露股骨遠端及關節面，還不損傷股四頭肌肌腹，且手術瘢痕不妨礙全膝關節置換術[2]；但該入路也有其缺點，因其對遠端股骨干顯露有限，如要更多顯露遠端股骨干，則必須延長更多切口，手術過程中牽拉難免對伸膝裝置造成或多或少損傷，因此，對低位股骨遠端骨折合并關節面骨折該入路可作為首選入路；對合并高位髁上骨折的股骨遠端骨折，使用較長接骨板時，手術切口長，創傷大，且在外側接骨板上置釘較困難，但近年來經皮螺釘植入理念的引入在置釘困難方面有所改善。有研究表明，手術時間越長，切口暴露時間越長，術后切口感染發生的幾率越高。Swashbuckler 入路能使關節面完全暴露，骨折在直視下復位內固定的效率更高。直視下復位減少手術中切口暴露時間，從而降低了術后切口感染的可能性。

3.2 關節面的暴露與復位質量

合并關節面骨折的股骨遠端骨折，關節面多有移位，外側或內側切口不能良好地暴露關節面，從而影響關節面的準確復位，只能通過復位可見區骨折間接復位關節面，給關節面的復位帶來困難。多數研究者強調，對于股骨遠端關節內骨折關節面是否能獲得準確復位，是能否獲得良好膝關節功能的先決條件[3]，且關節面能否達到準確復位與手術中關節面的暴露是否充分有關，充分暴露可在直視下將關節面碎骨塊進行準確拼接對位，不充分的暴露即使在透視機幫助下也不能對關節面進行準確復位。不準確的關節面復位是導致創傷性關節炎發生的主要因素，創傷性關節炎是造成關節功能障礙的最常見原因，故術中關節面準確復位和下肢力線的恢復是每個骨科醫師在進行關節骨折手術時必須要關注的重點。

3.3 接骨板與螺釘的選擇

對于合并髁上嚴重粉碎性骨折，我們更傾向于選擇鎖定接骨板,因鎖定螺釘的把持力在接骨板上，有利于股骨長度的維持。但鎖定螺釘的絲較淺,在骨上的把持力有限,全部使用鎖定螺釘容易出現拔釘的現象，值得注意的是，螺釘的長度必須嚴格把握，太長可能損傷肌肉、神經、血管等重要組織，太短不能產生有效的把持力，以釘頭穿過對側骨皮質與骨皮質平行或略高出對側骨皮質1～2 mm 為宜，有些術者為了追求縮短手術時間，粗略估計螺釘長度是不可取得，因此，術中正確使用測深尺是必須的。在使用鎖定接骨板時我們的經驗是先在骨折斷上、下打幾枚拉力螺釘,然后再打入鎖定螺釘,拉力螺釘與鎖定螺釘交替使用,避免了拔釘現象的發生。

3.4 雙接骨板的利弊

由于雙接骨板固定更符合生物力學原理，固定比單鋼板更可靠，并克服了單接骨板固定偏心固定的弊病[4]。股骨遠端解剖接骨板設計形狀與股骨遠端一致，與骨干貼服性好，可以利用其解剖結構誘導骨折復位，恢復下肢力線；盡早開始關節功能鍛煉是減少關節僵硬的重要一環，由于雙接骨板固定更接近中心性固定，接骨板受力均勻，并克服了單接骨板固定骨折端受力不均的弊病，使發生斷板的幾率降低，但雙接骨板覆蓋骨組織面積大，對骨質血運破壞較大，接骨板的遮擋效應可能使骨折延遲愈合或發生骨折段骨質疏松。

3.5 術后康復與關節功能鍛煉

20 世紀60 年代后，瑞士研發的AO 內固定系統改變了以往的康復理念。在瑞士，由于滑雪損傷發生骨折的非常多，為了預防或降低由于骨折損傷治療、恢復所造成的社會負擔，國家有關部門組織對骨折的手術方法進行了研討，提出不需要合并使用外固定的內固定手術方式，用不易折斷破損的螺釘和接骨板，術后不需要外固定，損傷以外的部位可以立即開始活動，有效地預防關節攣縮和肌肉萎縮，或者說內固定后能夠及時進行一定的康復治療，而不又限于骨折愈合的狀態。這種A0 內固定系統的成功運用逐漸改變了骨科手術后康復的概念，但堅強的內固定是實施早期康復的前提。

關節部位的損傷經過手術治療后，常發生功能障礙尤以并發關節內骨折，且骨折愈合遲緩或形成骨不連，需長期固定者更為嚴重，甚至發生關節僵硬屈伸靈活度下降等問題。其原因不外乎關節內粘連與關節外肌肉粘連與攣縮。對于關節活動障礙的預防與治療，莫過于早期進行康復鍛煉。術后正確的關節功能鍛煉在關節功能恢復中起重要作用，甚至有些手術缺陷可以通過鍛煉來彌補；大多數臨床醫生專注于手術的質量，往往忽視功能鍛煉的重要性。對骨折而言，骨科治療是遭受破壞的解剖形態結構的重建，康復是運動生理功能的恢復，兩者具有同等地位，不可厚此薄彼。中醫學傷科有著悠久的歷史，積累了豐富的臨床經驗，采取外敷藥物，早期進行恰當的功能鍛煉，即損傷部位的肌肉鍛煉和非損傷部位的關節活動，輔以藥物外敷、手法按摩，減輕腫痛不適癥狀，改善局部血液循環，促進骨折愈合，減少并發癥。隨著中西醫結合的加強，普遍接受、采取了骨折的四個基本觀點：“動靜結合”，即固定與活動相結合；“筋骨并重”，即骨折愈合與功能恢復并重；“內外兼治”，即局部治療與整體治療兼顧；“醫患合作”，即醫療措施與發揮患者的主觀能動性密切配合。很重要的一點是在術前須向患者說明手術后要施行康復的意義、治療梗概以及流程。釋明康復方案，以及存在由于手術內在的不確定因素、患者的體質、體力等原因而改變處置方案的可能，并且在康復過程中可能出現的一些不適和征得患者自身主動、努力的需要，將這些情況預先與患者溝通，取得患者的協力配合，才能在術后使康復順利進行。其次患者術后發生的疼痛，嚴重影響手術效果及關節功能恢復。基于以上原理，我們的做法是術前向患者說明手術后要施行康復的意義，取得患者配合。

股骨遠端骨折合并關節內骨折，治療的目的是維持骨結構力線、精確復位關節面、充分可靠內固定、早期膝關節功能鍛煉及早期借助助行物下床。關節面的精準復位、堅強的內固定和骨結構力線的恢復被認為是手術滿意的三要素[5]。Swashbuckler 入路能使關節面完全暴露，直視下復位內固定的效率更高，術中減少了X 線拍攝次數[6]，從而減少手術中切口暴露時間，避免了多次透視可能對術區的污染，降低了切口感染的可能性，關節功能恢復滿意。為治療低位股骨遠端骨折合并關節內骨折提供了良好的暴露，有效地防止了關節面復位不理想及膝關節力線的改變，手術效果肯定；術后正確的關節功能鍛煉在關節功能恢復中起重要作用，甚至有些手術缺陷可以通過鍛煉來彌補。