妊娠期血脂變化與妊娠期不良事件的關系分析

李琦 張浩 孫淑媚 徐志紅

[摘要]妊娠期常由于生理性或病理性原因出現血脂升高，其既可能是人體在妊娠期的生理性保護性反應，也有可能與特殊時期的生活習慣包括飲食和運動等因素相關。然而，隨著妊娠血脂的升高，除了會增加孕婦自身血管粥樣硬化的風險外，妊娠期并發癥及不良事件的發生風險也隨之增加，包括妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征、子癇前期、早產、巨大兒、妊娠期胰腺炎等，嚴重時甚至危及產婦的生命和胎兒的安全。因此，近年來妊娠血脂代謝異常越來越受到重視，但由于研究數據及證據的不足，目前妊娠血脂尚無統一的正常參考范圍，與相關不良事件發生風險無明確的界定標準（目前仍按正常成人血脂標準）。本文對妊娠期血脂變化與妊娠期不良事件的關系，以及胎兒臍血血脂對胎兒出生時體重的影響做一綜述。

[關鍵詞]妊娠期;血脂;妊娠期不良事件;臍血血脂;胎兒體重

[中圖分類號] R714.1[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0047-05

Analysis of the correlation between the changes of blood lipid during pregnancy and adverse events during pregnancy

LIQiZHANGHaoSUNShumeiXUZhihong

School of Medicine and Life Sciences， Chengdu University ofTraditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 611100，China

[Abstract] During pregnancy， hyperlipidemia often occurs due to physiological or pathological reasons. It may be a physiological protective reaction of the human body during pregnancy， or it may be related to the living habits in a special period， including diet and exercise. However， with the increase of blood lipid in pregnancy， in addition to increasing the risk of atherosclerosis in pregnant women， the risk of complications and adverse events during pregnancy also increases， including gestational diabetes mellitus， hypertensive disorder during pregnancy， cholestasis syndrome during pregnancy， preeclampsia， premature delivery， macrosomia， pancreatitis during pregnancy， and even endanger the life of the pregnant woman and the safety of the fetus in severe cases. Therefore， abnormal pregnancy dyslipidemia has attracted more and more attention in recent years. However， due to the lack of research data and evidence， there is no unified normal reference range of pregnancy lipid and no clear definition standard for the risk of related adverse events （currently it is still according to the normal adult lipid standards）. The analysis of the correlation between the changes of blood lipid during pregnancy and adverse events during pregnancy and the impacts of blood lipids in fetal umbilical cord blood on fetal birth weight were reviewed in this paper.

[Key words] Pregnancy; Blood lipid; Adverse events during pregnancy; Cord blood lipid; Fetal weight

在妊娠期期間，母體內的代謝變化可能會增加患某些疾病的風險[1]。由于母體腸道對脂肪吸收能力增加、激素敏感的脂肪酶活性升高等原因導致妊娠期血脂生理性升高，因此妊娠期血脂波動與非妊娠狀態截然不同。但是，以往妊娠期的血脂異常并未引起重視[2]。既往的研究表明妊娠期血脂譜主要表現為三酰甘油（triglycerides， TG）、總膽固醇（totalcholesterol， TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low densitylipoprotein cholesterol， LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）均升高。且在妊娠早、中、晚期，以上指標升高的程度在各項研究中有所不同，在產后會逐漸恢復至產前水平。何延德等[3]對92例健康孕婦與156例非妊娠婦女進行研究發現，妊娠期血脂譜 TG、TC、LDL-C、 HDL-C 均升高，不同孕期之間的血脂水平也存在差異。張曉波[4]研究發現，為減少妊娠期不良事件的發生，對妊娠期孕婦血脂檢驗的應用是非常有價值的。同時，也可以檢測胎兒臍帶血血脂水平，分析胎兒臍血血脂與母體血脂、胎兒出生時體重的關系。

1血脂特點

1.1基本概念

血脂廣泛存在于人體中，其中 TG 和膽固醇為主要成分。由于 TC 和 TG 水平的升高與動脈粥樣硬化的發生有關，因此這兩項指標成為血脂測定的重點項目。也有研究發現，高密度脂蛋白（high density lipoprotein， HDL）和 TG 水平也對心血管疾病的發生有預測作用[5]。

1.2高脂血癥

高脂血癥是一種全身性疾病，大量研究表明，高脂血癥是心血管疾病的高危因素。此外，高脂血癥也是高血壓、糖耐量異常、糖尿病及動脈粥樣硬化等疾病的一個重要危險因素。嚴重高脂血癥，定義為 TG>1000 ng/ml，發生在妊娠期是病理性的[6]。

2妊娠期血脂變化特點

在妊娠期這個特殊的生理時期，為了維持妊娠的正常進行、胎兒生長發育、產后哺乳等特需要求，孕婦需要在妊娠期儲備足夠的能量，正常妊娠期也可存在高脂狀態。多項研究提示，妊娠期血漿 TG 與 TC 從孕9～ 13周開始逐漸上升，31～36周達高峰，并維持至分娩，產后24 h 內明顯下降，產后6周后逐漸恢復至孕前水平[7]。而孕期孕激素、雌激素和乳原水平的升高推動了 TG 和 TC 水平的升高[8]。

HDL-C 與 LDL-C 分別為血管保護因子、致動脈粥樣硬化因子，在正常妊娠時，兩者同時升高，但是動脈粥樣硬化危險因子比值 LDL-C/HDL-C 并無明顯變化。為了維持穩態，避免血管內皮細胞受損，其比值需與 TG、TC 的升高保持一定的均衡關系[9]。但血脂過高，則會引起妊娠期的基礎代謝紊亂。除增加孕婦自身血管粥樣硬化的風險外，妊娠期并發癥及不良事件發生的風險也隨之增加。包括妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）、妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder of pregnancy， HDP）、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、子癇前期、早產、巨大兒、妊娠期胰腺炎等，嚴重時甚至危及產婦的生命和胎兒的安全[10]。

3血脂與妊娠期不良事件

3.1血脂與HDP

HDP 在妊娠期的發生率為5%～12%。目前，可分為子癇前期、子癇，以及高血壓并發子癇前期和妊娠合并高血壓[10]，嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍產兒病死率升高的主要原因之一。其病因和發病機制至今尚未完全闡明。

子癇前期是一種多因素、多機制及多通路致病的疾病[11]，無法以“一元論”來解釋，這就是子癇前期病因的異質性。先兆子癇是一種妊娠障礙，常發生在肥胖婦女，可能是由于亞臨床炎癥狀態，損害早期胎盤及其血液供應的發展[12]。臨床研究表明，免疫功能調節異常、炎癥等因素也可誘發 HDP[13]。妊娠期高血壓的基本病理生理變化是全身小血管痙攣和內皮損傷，而造成這種血管功能異常的原因為氧化應激反應。

子癇前期，動脈粥樣硬化危險因子比值 LDL-C/ HDL-C 升高，氧化應激反應增強，導致血管內皮損傷。妊娠期間測定的 TC、TG、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）和 HDL-C 水平與子癇前期的發生顯著相關[14]。

有研究顯示，妊娠期高血壓孕婦孕中、晚期的 TG 水平明顯升高，而 TC、HDL 水平明顯降低[4]。 non-HDL-C 是妊娠期高血壓及子癇前期的獨立危險因素，當其水平>4.98時有預警作用，可以提前干預妊娠期高血壓的發生[16]。

孕婦的心血管系統在妊娠期有著特殊變化，使其處于高凝狀態，心血管系統的血流動力學有明顯改變，可能導致妊娠期高血壓[17]。渠慎成[18]發現，預測 HDP 的重要指標是 TG、TC、HDL-C、LDL-C，而判斷其程度的重要指標是 TG。提示孕中、晚期較高的 TG 值對 HDP 的發生和惡化有預測作用[19]。

3.2血脂與GDM

GDM 是指妊娠期間出現血糖異常，且孕前無糖尿病[20]。GDM 會增加妊娠風險，如流產等[21]。在正常妊娠中，胰腺 B 細胞增生是由人胎盤催乳素和催乳素的刺激引起的，導致胰島素水平升高。胎盤分泌的糖尿病相關激素，如生長激素、促腎上腺皮質激素釋放激素、胎盤催乳素、腫瘤壞死因子和孕酮，會導致胰島素抵抗增加。盡管胰腺 B 細胞增生，但仍無法克服妊娠的胰島素抵抗，從而導致 GDM。同時會反過來增加產婦和新生兒的風險，包括子癇前期、巨大兒等[22]。因此，在妊娠期24～28周，對于無明確孕前糖尿病及 GDM 的孕婦，需常規行 OGTT 試驗（正常值為空腹、服糖后1 h、服糖后2 h 血糖分別為<5.1、10.5、8.5 mmol/L，當其中有一項及其以上的血糖值超過標準，則可診斷為 GDM）。

蘭雪麗等[23]在研究中發現，GDM 孕婦在妊娠早期的血脂變化中，TC、TG、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）均升高，而 HDL 水平降低，其中 HDL 水平高低與 GDM 的發生風險顯著相關。研究顯示， TG、LDL、載脂蛋白 B（APOB）在患有 GDM 孕婦的孕中、晚期水平明顯增高[24]。GDM 孕婦在孕晚期的血脂異常與分娩密切相關，容易發生早產、巨大兒等不良妊娠結局[25]。

通常可以通過生活方式來控制妊娠期的血糖，而生活方式中最重要、最基本的因素是飲食行為和體力活動[26]。總之，優化 GDM 的診斷和治療可能是預防后代不良代謝健康結果的重要策略[27]。

3.3血脂與ICP

ICP 是妊娠期特有的肝內疾病，在分娩后迅速消退，臨床主要表現為皮膚瘙癢和血清總膽汁酸升高[28]。 ICP 對孕婦是一種良性疾病，但對圍產兒可能造成嚴重的不良影響。ICP 的病因較為復雜，可能與遺傳易感女性的生殖激素的膽汁淤積作用有關[29]。

張宏等[30]研究選取106例 ICP 患者為研究對象（設為研究組），并同期選擇60例健康妊娠期孕婦設為對照組，對組間血脂水平進行比較，研究組 TG、LDL 水平均較對照組高，HDL 水平低于對照組，提示 ICP 患者血脂水平與健康孕婦相比有顯著差異。同正常妊娠期孕婦相比較，ICP 患者的 TG 水平明顯升高[31]。有研究發現血清生長分化因子15（GDF15）與 GDM 的嚴重程度有關，也可作為其預測因子[32]。同時，也有學者發現人體內鳶尾素能夠調節血脂和血糖水平，因此， ICP 患者體內的鳶尾素水平低于正常妊娠期婦女[33]。目前的研究表明，采用魚油（omega-3）補充劑治療6周可上調 GDM 女性外周血單個核細胞（PBMC）中過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR-γ）的表達，下調 LDL 的表達[34]。

3.4血脂與妊娠不良結局

吳菲菲等[35]研究發現妊娠期血脂的異常程度與妊娠期不良事件有密切關系。尤其是在孕中期，血脂譜中異常的指標數越多，發生妊娠期不良事件的風險越大。有研究表明，在死產的婦女中，患2型糖尿病和高血壓孕婦的發病率更高[36]。

3.5血脂與胎兒體重

3.5.1母體血脂與胎兒體重有研究表明孕期較高的血脂水平可導致巨大兒等情況，其中 TG 水平與胎兒出生體重成正相關[37]。因此，孕婦妊娠期監管好血脂，是預防巨大兒的關鍵。

3.5.2臍血血脂與胎兒體重妊娠過程中脂質代謝的變化在胎兒脂肪量的發展和隨后的生長中也起著關鍵作用[38]。有研究表明，脂質代謝失調在妊娠并發胎兒生長受限（FGR）方面起著至關重要的作用[39]。有學者去評估低出生體重新生兒的胎兒臍帶血血脂水平，但數據不一致[40]。小于胎齡兒（SGA）和生長受限的胎兒脂質顯著增加，這反應具有營養不良類似的代謝反應[41]。

綜上所述，妊娠期高脂血癥與妊娠期不良事件有相關性，孕期高脂血癥容易誘發妊娠期高血壓、GDM、ICP、巨大兒（妊娠期 TG 是預測巨大兒發生風險的最佳參數，并與產后代謝風險增加有關[42]）、早產等，帶來不良妊娠結局[43]。與此同時，臍帶血血脂水平與胎兒出生體重也存在一定相關性。因此，探討妊娠期血脂變化與相關妊娠期不良事件的關系，以及胎兒臍帶血血脂水平與胎兒出生體重的關系是管理好妊娠期代謝性指標、減少相關不良事件發生的重要組成部分，值得進一步深入探究。

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（收稿日期：2021-10-18）