鼻腔髓外漿細胞瘤1例

王桂芳 馬青 宋洋 陳露

[摘要]髓外漿細胞瘤（EMP）指原發于骨髓和骨骼以外的漿細胞腫瘤，由漿細胞單克隆異常增生形成的惡性腫瘤，又稱原發性軟組織漿細胞瘤，多以局限性腫塊為主要臨床特征，多發生于頭頸部，也可發生在全身各部位，最常見的部位包括鼻腔、鼻竇、鼻咽部等，男性發病率高于女性。由于該疾病無特異性臨床表現，其影像學表現缺乏特征性，也因發病部位不同而表現出多樣性，目前對其生物學行為及診療的認識還不夠深入，常常導致臨床誤診、漏診而影響患者的預后。該疾病在臨床上十分罕見，對其合理的治療可延長生存期，本文根據此罕見病例的臨床資料結合文獻對該病的臨床特點、影像學表現、診斷與鑒別和治療方法進行分析總結，旨在提高耳鼻喉科醫師對該疾病的認識，以減少臨床誤診漏診。

[關鍵詞]髓外漿細胞瘤;鼻腫瘤;組織病理學;基因重排

[中圖分類號] R739.62[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0189-04

A case of extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity

WANGGuifangMAQingSONGYangCHENLu

Department of Otorhinolaryngology， 926th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the People's Liberation Army， Yunnan， Kaiyuan 661600， China

[Abstract] Extramedullary plasmacytoma （EMP）， also known as primary soft tissue plasma cell tumor， refers to a malignant tumor formed by monoclonal abnormal proliferation of plasma cells， which originates from plasmacytoma outside the bone marrow and skeleton， and is characterized by limited masses， mostly in the head and neck， but also in various parts of the body. The most common sites of this disease include nasal cavity， sinuses， nasopharynx， etc.， and its incidence is higher in males than females. Since the disease has no specific clinical manifestations， lacks characteristic imaging manifestations and shows diversity depending on the site of onset， the current understanding of its biological behavior and diagnosis is not deep enough， which often affects the prognosis of patients by resulting in clinical misdiagnosis and missed diagnosis. The disease is clinically rare， and reasonable treatment can prolong the survival of patients. This paper analyzes and summarizes the clinical features， imaging manifestations， diagnosis and differentiation， and treatment methods of this disease based on the clinical data of this rare case and the literature， aiming to improve the understanding of otorhinolaryngologists about this disease to reduce clinical misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Extramedullary plasmacytoma; Nasal tumor; Histopathology; Gene rearrangement

髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma， EMP）又稱骨外漿細胞瘤，是指原發于骨髓造血組織以外的漿細胞腫瘤，是漿細胞疾病的罕見亞型，系漿細胞單克隆性異常增殖形成的惡性腫瘤，與孤立性骨漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone， SPB）及漿細胞骨髓瘤（plasma cell myeloma/multiple myeloma，MM）同屬漿細胞來源但受累部位不同的淋巴造血系統惡性腫瘤[1]。該疾病發病率較低，約占漿細胞瘤的3%～5%，顯著低于 SPB 及 MM，約80%分布于頭頸部富含淋巴組織的上呼吸道黏膜下，最常見的部位是鼻腔和鼻旁竇（80%）[2-4]。該病可發生于各年齡段，好發年齡為40～70歲，男女比例為3～4∶ 1，可發生于甲狀腺、消化系統、皮膚等少見部位，但發病罕見，有10%～20%的患者就診時存在淋巴結的轉移[5-7]。因 EMP 無特異性臨床表現，其影像學表現也缺乏特征性，造成臨床確診困難，需依據免疫組織化學病理檢查甚至基因重排 B 細胞克隆性分析以進行確診。現報道聯勤保障部隊第九二六醫院耳鼻咽喉科（我科）術前誤診1例患者，為年輕女性發病，實屬罕見。

1病例資料

患者女，24歲，以“左側鼻阻、涕中帶血5月伴頜面部腫痛、頭痛1月”就診，無視物模糊、視物重影及全身不適，外院 CT 考慮鼻腔內翻乳頭狀瘤建議手術而來我科就診。查體見左側鼻面部隆起，壓痛，左側鼻腔見粉紅色腫物生長，表面光滑，質韌，向后生長完全堵塞左側鼻腔，鼻咽部結構窺不見，鼻中隔部被擠壓向右偏，右側鼻咽部見腫物從左側突入，呈暗紅色（圖1）。入院后影像學 MRI 示左側鼻腔及鼻道內軟組織腫塊影，部分邊界不清， T1WI 呈等信號， T2WI 呈低信號，信號欠均勻， DWI 呈高信號， ADC 圖呈低信號，增強明顯強化，病灶向前累及鼻前庭及左側上頜竇前內壁、向后累及達鼻咽后壁，鼻中隔受壓右側偏移并與之分界不清（圖1 ～ ）。心肺全身骨骼檢查無異常。實驗室檢查提示輕-中度貧血，血鈣、腎功能正常，血清未檢測到免疫球蛋白。入院后在全身麻醉下經鼻內鏡等離子輔助行鼻腔鼻竇腫物切除術，術中見腫物源于左側鼻腔外側壁，前鼻孔、下鼻甲后端至前組篩竇、上頜竇均被紅色腫物充填，完全切除腫物，腫物質脆，呈魚肉樣。術后病理免疫組化結果：瘤細胞： CD20（-），CD79a（-），CD5（-），K 少數（+），λ（+）， CD38（+），CD138（+），MUM-1（+），ki-67灶（+）約20%～ 30%（圖2 ～）;EBER1及 EBER2原位雜交結果陰性;骨髓穿刺及外周血細胞病理顯示增生活躍骨髓象，紅系比例增高（圖2）; B 細胞克隆性分析評估報告見表1。結合 HE 形態、免疫組化、EBER1及 EBER2原位雜交和 B 細胞克隆性分析評估結果以及外周血、骨髓象，病理診斷髓外漿細胞瘤。術后兩周到腫瘤科繼續放射治療。

2討論

2.1臨床特點

EMP 臨床表現無特異性，呈膨脹性生長，主要為腫塊壓迫引起的局部癥狀，最常見的臨床表現為鼻塞、鼻衄、涕血、面部腫脹、流淚、嗅覺減退或呼吸不暢等，尤以鼻塞、鼻衄最為多見。大部分鼻腔 EMP 患者行鼻內鏡檢查，可見暗紅色腫物，外觀呈類圓形或息肉狀，觸之易出血，表面光滑，有少數腫物表面可附著壞死組織，臨床上易誤診為鼻息肉等疾病。

2.2影像學檢查

EMP 其影像學表現缺乏特征性，但也具有一定特點：病灶多為密度均勻的、孤立的軟組織密度影，邊界清楚，腫物內少見變性壞死及鈣化，周圍組織及鄰近骨質極易受到侵犯，增強掃描呈明顯強化，腫塊內部或周邊可見流空血管影;MRI 征象包括平掃 T1WI 呈中等或略低信號，T2WI 上呈等信號或稍高信號，常呈“腦回狀”改變，對鑒別診斷有一定的臨床意義;增強時有中等或明顯的較均勻強化，時間—信號強度曲線呈速升緩降型，可見到周圍骨質破壞及區域淋巴結腫大[8-10]。這些征象缺乏特異性，在真菌感染、腦膜腦膨出、息肉、內翻性乳頭狀瘤、淋巴瘤及低分化癌等疾病中也有類似特征，故不能單純依據影像學表現與之相鑒別。而病灶內部或周圍多發流空血管影及強化更明顯分隔，骨質破壞區殘留較厚的多發條形骨質，形成“多房狀”外觀; DWI 彌散明顯受限，ADC 值較良性病變、上皮來源及血管源性惡性腫瘤、腺樣囊腺癌明顯降低，這些特點有助于鑒別診斷[11]。MRI 聯合 PET/CT 有助于 EMP 的診斷，同時可明確病變是否進展為多發性骨髓瘤（multiple myeloma， MM），但最終確診仍需依賴病理檢查[12]。本例患者外院 CT 誤診為左側鼻腔乳頭狀瘤，我院 MRI 因矢狀位及冠狀位 T1WI 增強掃描內部及邊緣可見多發條狀呈相對均勻更明顯強化區，類似“腦回樣”改變而診斷為左側鼻腔內翻性乳頭狀瘤，因經濟原因未行全身 PET/CT 檢查，鼻內鏡及 MRI 提示無明顯特異性表現，均導致術前誤診。術中所見腫物形態與影像學表現大致相同，在低溫等離子輔助下完整切除腫物后送組織病理學檢查、B 細胞克隆分析而得以確診。

2.3診斷與鑒別

EMP 的診斷目前尚無明確的診斷標準，主要依靠病理免疫組化檢查，在手術或活檢以前均不能確診。Rajkumar 等[13]認為 EMP 的診斷必須滿足以下四項條件：①骨髓像及其他臨床檢查排除 MM;②全身主要骨骼平片、全身骨顯像或 PET/CT 未見原發于骨骼的病灶;③病理學上能夠明確病變的漿細胞來源;④免疫組化或血/尿免疫電泳檢測證實為單克隆病變。本例患者主要以涕中帶血、鼻阻就診，檢查鼻腔腫物考慮乳頭狀瘤，不排除惡變，手術后病理免疫組化腫瘤細胞表達λ、CD38、CD138、MUM-1提示對確診 EMP 具有重要的作用，而 CD20、CD5、CD79a、EBER1及 EBER2原位雜交陰性，則有助于排除其他性質的鼻腔腫瘤，B 細胞克隆性分析為確診提供了更進一步的重要依據。EMP 需要與漿細胞肌樣上皮瘤、漿細胞反應性增生、T 細胞淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤及以上呼吸道非特異性感染致漿細胞浸潤等疾病相鑒別，而原發于鼻腔鼻竇的惡性腫瘤多見于鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、惡性淋巴瘤、嗅神經母細胞瘤等，EMP 臨床較少見，故病理免疫組化既是確診的主要依據，也是鑒別的手段之一[14-15]。

2.4治療方法

EMP 這一疾病目前缺乏統一的診療指南和共識，主要依據臨床表現、腫物部位及其是否有淋巴結和/或遠處轉移以及病理學特征而選擇個體化的適應性治療方案，對放療敏感度高，原則上應首選放療，但對于局限性原發于軟組織、可完整切除的腫塊，應考慮手術治療，對原發灶臨近于重要的血管神經組織部位且部位深入、手術難以徹底切除的 EMP，應選擇放療結合手術的方案。鼻腔 EMP 預后較好，早期行根治性手術聯合放療，能取得較為滿意的療效，但仍需長期隨訪[16-17]。對于病變范圍較為廣泛、有淋巴結轉移、分化不良的髓外淋巴結的 EMP 或腫瘤大于5 cm、復發、耐藥等病例可考慮給予手術聯合放療、化療等綜合治療[18]。新藥蛋白酶體抑制第1、2代硼替佐米、卡非佐米的應用能極大提高髓外漿細胞瘤患者的療效，但 EMP 的發病機制、細胞遺傳學和分子生物學特征仍需深入研究，以便更好地優化治療方案，使治療更規范化、系統化、長期化和精準化，希望將來的特異性靶向治療、聯合單抗免疫治療等能夠改善髓外漿細胞瘤患者的預后和療效[19-23]。本研究患者采用手術聯合放療的治療方式，放療后近期隨訪復查鼻內鏡未見明顯異常，截止到2021年11月隨訪，患者恢復良好，進一步長期隨訪中。

原發于頭頸部的 EMP 預后較好，五年生存率可達70%～80%，但部分患者容易復發，復發率為20%，約有15%的患者可進展為 MM，故對本病患者的長期隨訪至關重要。因該疾病發病率低，僅占漿細胞瘤的3%～5%，目前缺乏高級別的循證醫學證據及臨床指南，診斷及治療方法僅僅依靠臨床醫師的個人臨床經驗，尚需進行多中心臨床研究為該疾病的診治提供精準有效的可靠依據[5，24]。

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（收稿日期：2021-11-16）