理論授課聯合情境模擬法用于護理本科生臨終照護教育的效果

王艷

澳門理工學院，中國澳門 999078

隨著人口加速老齡化以及慢性病患病率增加，中國澳門社會對臨終照護的需求越來越多〔1〕。臨終照護是對患者及其家屬身、心、靈全方位的照護，需要多學科團隊合作〔2〕。護士陪伴臨終者的時間超過臨終照護團隊其他成員，是團隊的核心和橋梁〔3〕。雖臨終照護是一項容易引起護士焦慮的工作，但目前護理本科教育尚未普遍將臨終照護納入課程設置中〔4〕，導致護士學生未能準備好就進入工作，靠工作經驗累積來提高臨終照護能力〔5〕。

臨終照護相關內容目前多以“融合”“貫穿”方式出現于護理本科課程的各個科目中。有學者認為，僅將臨終照護內容融入其他科目中是不夠的，且目前多采用理論授課法，使學生在知識運用方面出現困難〔6〕。更進一步有學者指出，學生在臨床實踐臨終照護的機會不足，原因包括：①專業臨終照護機構數量有限，能接納學生實習的單位數量不足〔7〕；②學生在臨終照護方面的知識和技能欠缺，為確保臨終照護質量，臨床帶習老師難以將太多或太復雜的護理任務交給實習學生；③臨終者的家屬不愿由學生來照護臨終者〔8〕。

為使護理本科生具備臨終照護能力，教育者正努力促成臨終照護成為一個獨立科目，并積極在授課內容、方法等方面做出嘗試和探討。在教學內容方面，美國高校護理聯盟(AACN)訂立的護理本科生應具備的17項臨終照護能力〔9〕，做出了完整的規劃和要求，包括：①能理解臨終照護的倫理原則，并能將原則運用于實際工作中；②能為患者舒緩臨終癥狀、提供舒適和確保尊嚴；③能與臨終者、家屬和醫療團隊其他成員進行恰當和適時的溝通交流；④能反思自我生死觀，以積極穩定的態度應對臨終照護工作等。例如，研究者Berndtsson設計的臨終照護課教學內容包括：最常見的臨終疾病，臨終癥狀緩解方法，倫理問題，家屬的照護，臨終者軀體和精神變化等〔10〕。研究者Jafari設計的臨終照護教學內容有：臨終和死亡的概念，對臨終關懷的信念和感受，臨終者軀體和心理需求，家屬的照護以及臨終癥狀的舒緩與治療〔11〕。就教學形式而言，主要分為兩類：理論授課和情境模擬教學。例如Berndtsson的課程為12 h的理論授課〔10〕；Jafari的課程為4 h，以理論授課為主，輔以影視賞析和討論〔11〕。模擬教學法能通過標準化病人或高仿真模擬機器人等構建盡可能逼真的臨終情境，構建允許學生實踐而又不會影響臨終者照護質量的安全學習環境，被越來越多的教育者運用到臨終照護教學中。例如，學者Tuxbury的臨終教育是以一個35 min的臨終情境實踐為核心，之后跟隨討論和經驗分享會〔10〕。學者Carman在模擬教學前向學生提供一個鏈接，學生可以從中看到老師錄下的講課，導師也要求學生就模擬案例查找相關理論知識和最新的治療護理證據；Carman的模擬情境持續20 min，模擬后的總結持續25 min〔12〕。學者Venkatasalu的臨終關懷教育由15 min的模擬前介紹，20 min的情境模擬實踐和40 min的模擬后總結構成〔13〕。

可以看到，單純的理論講授可能使學生在知識的運用方面存在困難；而僅用情境模擬法，又可能因知識技能準備不足而使學生在情境模擬中不知所措。學者Carman提出〔14〕，最佳臨終照護教育方法，是將理論教學和情境模擬實踐相結合。據此，本研究設置了18 h的臨終關懷照護課程，結合理論授課和情境模擬實踐，期望提高學生照護臨終照護能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

招募中國澳門某學院本科護理二、三年級學生，自愿報名參與本研究。研究排除一年級學生，是由于一年級學生尚在學習《基礎護理學》，且未接觸內外婦產兒等課程，不適合接收專門的臨終照護教育。研究排除四年級學生，是由于四年級學生有較多時間在臨床實習輪轉，難以配合本研究實施的時間表。本研究有52名學生報名參與，52名學生均完成18 h臨終照護課程。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=52)，〔n(%)〕

1.2 方法

研究干預為18 h臨終照護教育課，由2 h理論授課，10 h理論講授聯合臨終癥狀情境模擬練習，和6 h案例情境模擬實踐構成。第一階段2 h理論授課的內容包括：臨終照護概念、臨終照護演進歷史、哲學基礎及基本原則等。第二階段的10 h分五次授課，授課圍繞臨終癥狀管理展開，包含：疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、口腔潰瘍、腸梗阻、腹水，和惡性創口/瘺道等。每一個臨終癥狀，首先由導師用理論授課形式，向學生講解該癥狀的臨床表現特點、病理生理基礎、評估方法、治療護理措施(包括藥物治療法和非藥物治療法)等。然后，導師設置一個簡單的案例，利用仿真模擬機器人/標準化病人并配合相應圖片展示該臨終癥狀，要求學生實施對該癥狀的評估和照護。在此過程中，導師通過模擬機器人的語音系統扮演臨終者或指導標準化病人與學生互動，同時由研究助理扮演臨終者家屬，要求學生向臨終者及其家屬提供健康教育資訊以及心理、靈性的交流和照護。此模擬練習不設時間限制，讓學生能夠反復練習，導師進行實時指導。以“疼痛”為例，疼痛作為對臨終者生活造成最大影響的癥狀，一直都被擺在臨終癥狀管理的第一位。導師首先通過理論授課講授臨終患者疼痛控制的原則、特殊的評估方法、藥物治療和輔助照護等內容，然后開始模擬練習。本研究設立的疼痛案例是一名手術中確診晚期胃癌的患者，術后第24 h，主述腹部疼痛劇烈，醫生已告知有關胃癌的診斷，患者及其家屬情緒低落。由標準化病人扮演患者，通過表情、肢體動作、語言等與學生互動，標準化病人腹部設置模擬傷口并連接血漿引流管，導師控制模擬監護儀之視頻顯示患者生命體征等指標，學生以護士的身份運用剛剛學到的理論知識實施照護。第三階段6 h分為兩次授課，每次3 h，主題分別為可預期死亡與非可預期死亡。導師將前面所學到的所有臨終癥狀，整合于一個案例中，模擬實踐課教學設計如表2。為確保學生有充分的實踐機會，52名學生分為5組(每組約10人)，干預總共進行18 h×5輪，每一輪干預內容完全一致。

表2 案例情境模擬實踐課教學設計

1.3 評價指標

①《護理臨終照護問卷》(PCQN)〔15〕：由Ross于1996年發展，用于測試受試者的臨終照護知識。問卷含20題，包括三個維度：哲學與原則(4題)，疼痛和癥狀管理(13題)，精神和靈性(3題)。每題由受試者選擇“對”“錯”或“不知道”；回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分。得分越高代表對臨終照護知識掌握程度越好。問卷Cronbach α系數為0.78。②《弗梅爾特臨終照護態度問卷》(FATCOD)〔16〕：由Frommelt于2003年發展，問卷含30題，采用李克特-5評分法，1～5分分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意和非常同意。問卷有15題為反向記分法。得分越高代表越積極的臨終照護態度。問卷Cronbach α系數為0.89〔17〕，評分者信度為1.00。③《死亡應對量表》(CDS)〔18〕：由Bugen于1989年發展，旨在測試受試者自認為的死亡應對能力。問卷含30題，采用李克特-7評分法，1分代表完全不同意，4分代表中立立場，7分代表完全同意。問卷有2題為反向記分法。得分越高，代表受試者認為自己擁有越高的死亡應對能力。此三個量表在干預措施實施前、后施測。此外，本研究還使用National League for Nursing發展的量表，從學習者的角度評價本次模擬教學。①模擬設計評價量表(Simulation Design Scale)〔19〕：量表20題，采用李克特-5分法計分，從五個維度進行評價：目標、支持、問題解決、反饋和真實度。分數越高代表受試者對模擬設計認可度越高，量表Cronbach α系數為0.92。②學生的滿意度和自信心(Student Satisfaction and Self-confidence in Learning)〔19〕：量表13題，采用李克特-5分法計分，其中5題評價學生對學習的滿意程度，8題評價學習中的自信心。分數越高，代表學生對情境模擬教學越滿意，擁有更高的自信心。Cronbach α系數，滿意度方面為0.94，自信心方面為0.87〔19〕。此兩個量表在干預措施實施后施測。

1.4 統計分析方法

使用SPSS 26.0 統計軟件，采用均數、標準差、百分比等進行描述；計量資料組間比較采用配對t檢驗；影響因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 干預前后PCQN、FATCOD、CDS得分

研究對象干預前后PCQN、FATCOD和CDS得分比較，研究對象干預后優于干預前(P<0.05)，見表3。

表3 PCQN、FATCOD和CDS得分(分，

2.2 死亡應對影響因素之多元線性回歸分析

以研究對象CDS得分為因變量，以研究對象一般情況、PCQN得分、FATCOD得分、模擬設計評價量表得分、學習滿意度得分、學生自信心得分為自變量，進行多元線性回歸分析，結果見表4。回歸方程的調整后R2=0.827(P=0.000)；臨終照護知識和臨終照護態度是死亡應對的影響因素(P<0.05)。

表4 死亡應對影響因素之多元線性回歸分析

3 討論

3.1 學生臨終照護知識、態度和死亡應對之現況

本研究干預措施實施前，學生臨終照護知識得分僅為8.98分，此結果與學者Al Qadire〔20〕的研究一致，該學者對220名護理學生的調查結果顯示，PCQN得分為8±3.1；學者Karkada等〔21〕調查83名三年級護士學生的PCQN得分為6.4±1.6；學者Dimoula等〔22〕調查529名護士學生，其PCQN得分為8.2±2.8。基線調查結果顯示，研究對象臨終照護知識確實存在不足。本研究干預以臨終癥狀照護為核心，向學生傳授的知識包括：臨終癥狀的特點、醫護處理的原則、與臨終者及其家屬交流的技巧等。相對于一般的內外科，臨終照護知識具有相當的專業性。例如，對疼痛控制，臨終照護中，對疼痛的評估方法、止痛劑成癮性、鎮痛效果、給藥途徑和起效時間等都不同于一般病人。理論授課聯合模擬實踐的形式，既使學生較為深入地學習專科知識，又及時為學生提供實踐知識的機會。本研究結果顯示，理論授課聯合模擬的教學方法在提升學生臨終照護知識方面收到良好教學效果。

本研究干預措施實施前，學生臨終照護態度的基線得分在同類調查結果中處于中等水平。學者Paul等〔23〕的研究中，護士學生的FATCOD得分為95.81±8.03，學者Dimoula等〔22〕的調查中學生FATCOD得分為111.9±10.2。無法為臨終者緩解癥狀、提供舒適，或因為害怕說錯話而無法跟臨終者進行交流，都會導致學生對臨終照護呈現負面消極的態度。此外，中國文化傳統對生死問題的忌諱使絕大部分大學生并未形成積極穩定的生死觀，臨終照護工作使學生聯想到自身的死亡，這種恐懼將會進一步加深對臨終照護工作的負面態度。本研究經過知識的傳授，并讓學生能在情境模擬中實踐，使他們逐步感受到自己擁有護理臨終者的能力，以此作為建立正性態度的基礎。此外，在模擬后分享會中，經導師的導引，學生深入地分析和討論對生死問題的經驗和看法，學習以開放和積極的態度思考生死。本研究結果顯示，經過18 h的臨終照護教育后，學生對臨終照護態度呈現有統計學意義的改進。

3.2 通過提升臨終照護的知識和態度以提高學生的死亡應對

應對是指個體調節其的思考和行為以解決壓力源并管理因壓力帶來情緒反應的過程〔25〕。本研究結果顯示，學生的死亡應對能力在教育干預后也出現了有統計學意義的改善。Bugen的CDS量表不但包括對他人死亡的應對，更涵蓋了對自身死亡的思考。每個人都會經歷臨終直至死亡的過程，每個人必然有自己的生死觀。引導學生思考生死問題，有助于幫助學生構建積極的生死觀，而護士擁有積極的生死觀必然也會通過她的臨床工作惠及患者。本研究中，在理論講授、模擬實踐和討論分享中，導師帶領學生反思自己的生死觀，不單是從護士角度，更重要的是從“人”的角度，思考對如何理性、積極地應對他人或者自己的死亡。本研究證明，經過臨終照護的教育課程，能夠提高學生的死亡應對能力。

本次多元回歸分析結果顯示，研究對象的性別、年級、是否有臨終照護經驗，對模擬設計的評價、學習滿意度和自信心，對死亡應對能力的影響并未曾達到統計學意義。臨終照護知識、臨終照護態度，是死亡應對的影響因素；共線性分析方程中所有自變量的VIF均<5，表明所有自變量的共線性屬于可接受范圍。多元回歸方程的調整后R2=0.827，表示回歸模型的總變異中有82.7%可被自變量解釋。研究結果顯示，豐富臨終照護知識，構建積極臨終照護態度，對于提升學生死亡應對能力是切實可行和行之有效的途徑，此研究結果為臨終照護課程設置提供了務實的路徑指導。

3.3 學生對理論授課聯合情境模擬法的感受

本校也在內外科護理等科目中曾使用過模擬教學方法，但學生反饋：模擬時不知道老師要測試的重點是什么；不知道怎么把學到的理論知識運用到模擬病人身上；模擬實踐中觀察者的參與度不夠。本研究的教學設計，目標明確，從理論知識學習到知識運用再到整合模擬，使學習逐步深入；并保證10人左右組成小組，使每一位學生都有充分的練習機會，因此取得良好的教學效果，通過分析學生對本研究模擬設計的評分，可以看到學生對本次課程的理論與實踐并重的設計總體上是比較滿意的。

4 結論

本研究結果證明，將理論授課結合情境模擬之教學法運用于臨終照護的教學中，能夠提升學生的臨終照護知識、對臨終照護的態度和對死亡的應對能力。護理教育者可以通過豐富學生臨終照護知識，改善學生臨終照護態度，達到提高學生死亡應對能力的目的。

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