外科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理

張國(guó)慧

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院 261021

壓力性損傷(Pressure injuries,PI)指身體局部皮膚組織受到長(zhǎng)時(shí)間的物理性壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)供給出現(xiàn)障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)皮膚的破損，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死。美國(guó)在2012年通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)患者安全監(jiān)控系統(tǒng)(MPSMS)了解住院患者院內(nèi)PI情況，顯示全美發(fā)生率達(dá)4.5%〔1〕。國(guó)內(nèi)有研究表明，院內(nèi)PI的發(fā)生率在綜合性醫(yī)院中約3%～14%，其中有23%與手術(shù)有關(guān)〔2-3〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步，復(fù)雜性手術(shù)量的增加，一定程度上也加大了外科手術(shù)難度、延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，例如顱腦手術(shù)平均每臺(tái)不少于8 h，術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，這增加了術(shù)中壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer,IAPU)的發(fā)生率。壓力性損傷不僅會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，影響預(yù)后，還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激化醫(yī)護(hù)矛盾，增加社會(huì)衛(wèi)生保健的難度。一直以來(lái)，如何預(yù)防壓力性損傷是護(hù)理工作的亟待解決的問(wèn)題，而對(duì)造成壓力性損傷相關(guān)因素認(rèn)識(shí)的不足又是預(yù)防效果不佳的主要原因。本研究以某三甲醫(yī)院行外科手術(shù)治療的患者為調(diào)查對(duì)象，分析IAPU形成的危險(xiǎn)因素，并制定有針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1～12月在中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院行外科手術(shù)且符合研究條件的患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年美國(guó)壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組(NPUAP)制定的壓力性損傷的定義與分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，1期：皮膚完整，指壓法檢查受損處不變白紅斑；2期：皮膚完整性部分缺失，暴露真皮層；3期：全程皮膚缺失；4期：全層皮膚、組織的缺失；不可分期：全層缺失，且損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：指壓法持續(xù)檢查顏色不變白，呈深紅色、栗色。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②順利完成手術(shù)；③病歷資料齊全；④術(shù)前皮膚評(píng)估結(jié)果正常；⑤知情研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門(mén)診手術(shù)者；②合并其他皮膚性疾病者；③患有影響皮膚觀察的疾病，如急慢性皮膚病、燒傷、水腫者。共有21 560例符合納入條件，將發(fā)生IAPU的121例作為IAPU組，以1∶2個(gè)體匹配方法將同期未出現(xiàn)壓力性損傷的242例手術(shù)患者納入非IAPU組。兩組患者年齡20～86歲，平均(60.25±14.73)歲；手術(shù)時(shí)間1.5 h～17 h，平均(6.25±2.67)h。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 以證據(jù)級(jí)別為依據(jù)，應(yīng)用IAPU相關(guān)因素有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道、指南、Braden和Norton等評(píng)估表進(jìn)行檢索，提取其中危險(xiǎn)因素,在咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)并修改完善后制定符合本次研究的“IAPU危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，主要包括以下內(nèi)容：①一般情況調(diào)查：包括姓名、科室、性別、住院號(hào)、入院日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史、吸煙飲酒史。②術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料：術(shù)前活動(dòng)能力和感知能力、空腹時(shí)間、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2調(diào)查方法 組織全科室護(hù)理人員開(kāi)展皮膚情況評(píng)估業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；同時(shí)成立手術(shù)室皮膚管理小組，組員進(jìn)行統(tǒng)一IAPU評(píng)估培訓(xùn)，要求其掌握“危險(xiǎn)因素評(píng)估表”的使用目的、使用方法、注意事項(xiàng)。手術(shù)室巡回護(hù)士在與病房或監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接時(shí)共同評(píng)估皮膚情況，若雙方均確認(rèn)IAPU形成，則需準(zhǔn)確記錄病人的一般信息、IAPU發(fā)生的部位、分期、大小；最終由皮膚管理小組成員整理調(diào)查情況與數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IAPU發(fā)生情況

21 560例中共有121例患者出現(xiàn)IAPU，占0.56%，其中1期壓力性損傷105例(86.78%)、Ⅱ期5例(4.13%)、深部組織期11例(9.09%)，顏面部、骶尾部、雙足、髂前上棘為主要受損部位。見(jiàn)表1。

表1 IAPU發(fā)生情況(n)

2.2 外科手術(shù)患者IAPU形成單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷與未發(fā)生的患者在年齡、BMI、糖尿病史、術(shù)前活動(dòng)能力、術(shù)前感知能力、麻醉方式、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 外科手術(shù)患者IAPU形成單因素分析(n)

2.3 外科手術(shù)患者IAPU形成多因素分析

以外科手術(shù)患者IAPU形成為因變量，將與IAPU形成有關(guān)的因素進(jìn)行自變量賦值，借助Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡(≥60歲)、BMI、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)耗時(shí)(>4 h)、術(shù)中出血量(>400 ml)均是IAPU形成的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 外科手術(shù)患者IAPU形成多因素分析

3 討論

3.1 外科手術(shù)患者IAPU形成的狀況分析

一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究中關(guān)于IAPU的發(fā)生率都存在一定的差異。國(guó)外報(bào)道表明，成年人手術(shù)時(shí)間超過(guò)0.5 h壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)1.3%〔5〕。石銳等〔6〕曾將不同手術(shù)類(lèi)型的患者納入回顧性研究，結(jié)果手術(shù)患者IAPU的發(fā)生率達(dá)0.23%。楊英等〔7〕運(yùn)用自擬的“3S”評(píng)估表篩選出11 004例行骨科手術(shù)患者中有578例IAPU高危患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前受壓部位皮膚狀況、空腹時(shí)間會(huì)增加手術(shù)患者皮膚顏色和形態(tài)出現(xiàn)改變、壓力性損傷形成的危險(xiǎn)性。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，如何為手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、避免IAPU的形成越來(lái)越得到臨床醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。

本研究對(duì)該院行手術(shù)治療的21 560例患者進(jìn)行篩選，其中有121例發(fā)生IAPU，發(fā)生率為0.56%；從嚴(yán)重程度方面分析，Ⅰ期壓力性損傷者占86.78%，該期壓力性損傷多呈現(xiàn)為可逆性改變，于術(shù)后做好減壓防護(hù)措施能取得良好的效果；最多見(jiàn)的受損部位為顏面部，骶尾部、髂前上棘、足跟、內(nèi)外踝次之，其中顏面部損傷者中由神經(jīng)外科、骨科手術(shù)采用的俯臥位、側(cè)臥位造成的居多。分析原因，盡管目前手術(shù)室針對(duì)此類(lèi)壓力性損傷形成高危科室的患者會(huì)采用泡沫敷料、頭部凝膠墊等防護(hù)用具，但是受該部位皮膚菲薄的影響，簡(jiǎn)單地運(yùn)用防護(hù)工具效果并不理想；仰臥位也是常見(jiàn)的手術(shù)體位，且術(shù)后患者大多需臥床一段時(shí)間，這就在一定程度上增加了手術(shù)患者骶尾部出現(xiàn)壓力性損傷的危險(xiǎn)。曾有報(bào)道表明，術(shù)后72 h內(nèi)骶尾部皮膚壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)85.00%〔8〕。

3.2 外科手術(shù)患者IAPU形成危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、術(shù)前活動(dòng)能力、術(shù)前感知能力、麻醉方式、手術(shù)體位、體溫變化、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量與外科手術(shù)患者IAPU形成有關(guān)；多因素Logistics回歸結(jié)果顯示，IAPU的危險(xiǎn)因素包括年齡、BMI、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量。分析原因：①年齡：Logistic多元回歸分析OR值為1.355，表明年齡≥60歲是IAPU形成的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。郭光華和謝閃亮〔9〕、宋輝等〔10〕通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，60歲老年患者IAPU的發(fā)生率是不滿(mǎn)60歲的6倍。伴隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者在血管硬化程度、血流灌注、皮膚組織彈性等方面都會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，肌肉組織彈性減弱、再生能力降低，使得局部組織血供不足，更易出現(xiàn)缺血缺氧，進(jìn)一步造成皮膚壓力性損傷。②BMI：BMI能夠體現(xiàn)患者處于平臥位時(shí)候所承受的重力，身體受壓情況又往往與體重成正比，當(dāng)BMI超過(guò)24 kg/m2，體重超重時(shí)，局部皮膚組織受壓超過(guò)負(fù)荷，脂肪組織并不足以保護(hù)，最終導(dǎo)致壓力性損傷；當(dāng)BMI值越低，患者體重過(guò)輕、出現(xiàn)全身營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，患者可能伴隨較嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，受壓時(shí)無(wú)足夠的皮下組織保護(hù)，皮膚血管在受到擠壓后不利于正常血液循環(huán)，阻礙皮膚細(xì)胞正常代謝，造成IAPU。③麻醉方式：本研究結(jié)果表明，全身麻醉在各種麻醉方式中誘發(fā)IAPU的可能性最高，可能與全麻影響血流動(dòng)力學(xué)、組織耗氧量有關(guān)。麻醉會(huì)在一定程度上限制患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，患者出現(xiàn)心率、血壓波動(dòng)等血流動(dòng)力學(xué)改變及局部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的障礙。此外，全麻時(shí)患者無(wú)法自主移動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間維持同一體位帶來(lái)的不適與疼痛也難以感知，受壓部位皮膚處于發(fā)生IAPU的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。也有研究提到，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉更易引發(fā)IAPU〔11〕。④手術(shù)體位、手術(shù)耗時(shí)：Schultz系統(tǒng)綜述分析，手術(shù)耗時(shí)對(duì)IAPU影響的文獻(xiàn)，8篇中有5篇表明手術(shù)耗時(shí)與IAPU的形成密切相關(guān)〔12〕。為了手術(shù)的順利進(jìn)行、保證術(shù)野的充分暴露，部分手術(shù)類(lèi)型的患者需采取各種被迫體位，患者身體各區(qū)域都會(huì)受到壓力、剪切力，術(shù)中多不允許變換體位；此外，手術(shù)體位擺放不合理極有可能影響手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)耗時(shí)，導(dǎo)致受壓部位組織持續(xù)缺血、低灌注時(shí)間延長(zhǎng)，也易導(dǎo)致IAPU。有研究報(bào)道〔13〕，手術(shù)耗時(shí)超過(guò)4 h壓力性損傷的發(fā)生率約21.20%，耗時(shí)每增加0.5 h，發(fā)生率將上升33.00%。張?jiān)娾取?4〕的調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)耗時(shí)在6 h以上是IAPU形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為了盡可能地減少或避免IAPU的發(fā)生，擺放時(shí)應(yīng)注意維持患者的正常生理功能位，防止因體位不當(dāng)損傷肌肉、骨骼、軟組織。⑤術(shù)中出血量：術(shù)中出血量>400 ml與IAPU形成具有直接關(guān)系。可能是因?yàn)槌鲅吭蕉啵植拷M織的血液供應(yīng)得不到滿(mǎn)足，同時(shí)受壓處會(huì)因血液的再灌注而出現(xiàn)超氧負(fù)離子，引起受壓處皮膚的損傷。

3.3 外科手術(shù)患者IAPU形成預(yù)防護(hù)理措施

針對(duì)以上引起外科手術(shù)患者IAPU形成的危險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，具體如下：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范管理：手術(shù)室應(yīng)成立專(zhuān)項(xiàng)管理小組，掌握IAPU的預(yù)防、評(píng)估、規(guī)范化處理流程；組織手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)相關(guān)科室護(hù)士培訓(xùn)關(guān)于PI的防護(hù)新理念，術(shù)前、術(shù)中盡早識(shí)別高危因素，妥善處理。有學(xué)裴瑾等〔15〕研究指出，為食管癌根治術(shù)患者提供圍術(shù)期三階段的預(yù)防方案，即于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好手術(shù)受壓皮膚的評(píng)估與護(hù)理。因此，在這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)要求各責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確交接，術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生與病房護(hù)士仔細(xì)檢查身體各部位，若出現(xiàn)潮紅、破損等皮膚改變，需及時(shí)處理，逐層匯報(bào)并做好皮膚回訪(fǎng)。(2)術(shù)前訪(fǎng)視：對(duì)于IAPU形成的高危患者，如高齡者、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者、消瘦患者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1 d進(jìn)行訪(fǎng)視，為患者介紹手術(shù)將采取的體位、手術(shù)環(huán)境，同時(shí)了解患者的身體狀況，觀察其耳廓、肩胛、枕部、肩胛部、足部、骶尾部的皮膚情況，進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估，與科室IAPU管理小組成員協(xié)同做好預(yù)防措施。(3)手術(shù)室護(hù)理：①體位護(hù)理：患者在進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士應(yīng)遵循擺放指南中內(nèi)容協(xié)助其正確擺好手術(shù)體位，擺放時(shí)注意保持生理功能位，借助輔助用具避免肌肉、骨骼、軟組織的損傷，同時(shí)，防止因未安全固定出現(xiàn)的意外滑動(dòng)與移動(dòng)。②受壓部位護(hù)理：若手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，可在受壓部位涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，巡回護(hù)士在不影響手術(shù)前提下，適當(dāng)為患者按摩受壓處周?chē)课唬侠碚{(diào)整體位墊，促進(jìn)受壓部位周?chē)貉h(huán)。若患者采用俯臥位，前額、下頜、眼部應(yīng)采用面部設(shè)備進(jìn)行保護(hù)；麻醉醫(yī)師應(yīng)定時(shí)檢查患者面部，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。若患者采用仰臥位，根據(jù)手術(shù)要求可于頭部置軟枕、于骶尾部置軟墊或水膠敷料，從而降低骶尾部壓力性損傷的發(fā)生。若患者BMI較正常值低，則可運(yùn)用變溫毯、凝膠減壓墊、賽潤(rùn)膚等預(yù)防IAPU。③術(shù)中配合：由于手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h是IAPU形成的危險(xiǎn)因素，因此，要求手術(shù)室護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生默契配合，最大限度縮短手術(shù)耗時(shí)，減少局部組織受壓時(shí)間，④術(shù)中巡視：術(shù)中要求巡回護(hù)士觀察患者出血量、血壓變化、皮膚狀況、體位墊移動(dòng)情況，在不影響手術(shù)進(jìn)程的情況下定時(shí)放松肢體約束帶，一般2 h/次，注意手術(shù)巾的平整；根據(jù)患者自身身體狀況，選擇是否對(duì)輸入液體、沖洗液進(jìn)行恒溫加熱處理，以免出現(xiàn)低體溫。

外科手術(shù)患者術(shù)中常見(jiàn)壓力性損傷的形成，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出對(duì)癥處理，可能不利于患者術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量的提高。因此，在今后手術(shù)室臨床工作中，對(duì)年齡≥60歲、BMI、全麻手術(shù)、手術(shù)耗時(shí)>4 h、手術(shù)體位、出血量>400 ml的患者應(yīng)加強(qiáng)警惕，應(yīng)用全面、有針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理盡可能避免外科手術(shù)中誘發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突